Le due domande hanno la stessa risposta, e per questo le trattiamo insieme. La Toronto bridge è una protesi affidabile, con quasi cinquant’anni di letteratura alle spalle, e allo stesso tempo è una protesi che ha bisogno di manutenzione: le revisioni sistematiche dicono che a dieci anni quasi nessuna arcata fissa su impianti è rimasta senza almeno una riparazione. Sapere prima quali sono i problemi tipici, quanto sono frequenti e come si risolvono è il modo più utile per non viverli come un fallimento quando arrivano.

Cos’è la protesi Toronto bridge, e perché si chiama così

La Toronto bridge è un’arcata completa di denti artificiali, di solito dieci o dodici, montati su una struttura di sostegno e avvitata in modo fisso su quattro, cinque o sei impianti. La parte rosa che imita la gengiva, chiamata flangia, compensa l’osso che si è riassorbito e nasconde il punto in cui la protesi incontra gli impianti. In inglese si chiama protesi ibrida o fixed complete denture: “ibrida” perché unisce la stabilità di un ponte fisso all’aspetto di una dentiera, ma senza il palato e senza muoversi.

Il nome italiano viene da una conferenza. Il protocollo nasce in Svezia con Per-Ingvar Brånemark, che dal 1965 riabilita pazienti senza denti con protesi fisse avvitate su impianti in titanio; i risultati a 15 anni, pubblicati nel 1981 dopo quelli a 10 anni del 1977, mostrano che nella mandibola il 91% degli impianti e il 100% delle protesi erano ancora in funzione. Nel 1982 quei dati vengono presentati alla Toronto Conference on Osseointegration in Clinical Dentistry, organizzata da George Zarb all’Università di Toronto: è il momento in cui l’implantologia moderna viene accettata dalla comunità scientifica nordamericana, e da lì il nome con cui in Italia si indica questa protesi. Le raccomandazioni cliniche del Ministero della Salute la descrivono così: “protesi fissa sostenuta da 4-6 impianti in regione interforaminale, definita Toronto bridge”, basata su “un protocollo clinico ampiamente validato da follow-up ormai pluridecennali”.

Toronto bridge e All-on-4 non sono la stessa cosa

È la confusione più frequente. La Toronto bridge è la protesi. All-on-4 e All-on-6 sono tecniche chirurgiche, cioè modi di posizionare gli impianti su cui quella protesi verrà avvitata. Si può avere una Toronto su quattro impianti inseriti con la tecnica All-on-4, una Toronto su sei impianti paralleli, una Toronto su otto impianti in un’arcata con molto osso: la protesi cambia poco, cambia il modo in cui è sostenuta.

L’All-on-4, descritto da Paulo Maló nel 2003 per la mandibola e nel 2005 per il mascellare, prevede due impianti anteriori dritti e due posteriori inclinati di circa 30-45 gradi. L’inclinazione serve a sfruttare l’osso che c’è davanti al seno mascellare o al nervo della mandibola, a usare impianti più lunghi e ad allargare la base di appoggio, riducendo la parte di protesi che resta “a sbalzo” dietro l’ultimo impianto. Il tutto viene caricato con una provvisoria fissa entro poche ore. Nelle casistiche del gruppo che ha ideato la tecnica la protesi sopravvive nel 98,8% dei casi nella mandibola, fino a 18 anni, e nel 99,2% nel mascellare, fino a 13 anni; gli impianti rispettivamente nel 93% e nel 94,7%. Sono dati retrospettivi e del gruppo ideatore, con una quota rilevante di pazienti persi al controllo, ma coerenti con le revisioni indipendenti, che danno sopravvivenze implantari intorno al 98% oltre i cinque anni.

Quattro o sei impianti? I confronti diretti non mostrano differenze: in uno studio randomizzato a cinque anni nel mascellare i fallimenti erano 1,25% con quattro impianti e 5% con sei, differenza non significativa, e la metanalisi del 2026 su 55 studi trova sopravvivenze e complicanze sovrapponibili. La scelta dipende dall’osso disponibile, dall’arcata, dall’antagonista e dalla possibilità di avere un impianto “di riserva” se uno fallisce: con quattro, la perdita di un impianto spesso obbliga a rifare la protesi; con sei più raramente.

Se stai valutando la tecnica per te, la pagina sull’All-on-4 e All-on-6 a Firenze descrive il percorso clinico; qui ci concentriamo sulla protesi e su come vive negli anni. L’alternativa rimovibile è spiegata nella pagina sull’implantologia a bottone.

Quanti denti su quanti impianti

“Dodici denti fissi su quattro impianti” è la frase che molti hanno sentito in studio, ed è corretta con una precisazione. Una Toronto porta di norma dieci o dodici denti, cioè fino ai primi molari: i secondi molari di norma non si rimettono, perché allungherebbero troppo la parte di protesi che sporge dietro l’ultimo impianto, e quella parte, il cantilever, è il punto che lavora peggio. Dodici denti su quattro impianti funzionano perché gli impianti distali inclinati portano l’appoggio più indietro di quanto farebbero impianti dritti nella stessa posizione.

Il Ministero fissa il riferimento classico in “4-6 impianti in regione interforaminale” per la mandibola, cioè nella zona tra i due forami da cui esce il nervo. Nel mascellare, dove l’osso è meno denso, molti clinici preferiscono sei impianti quando l’osso lo permette. Le revisioni dicono che il numero di impianti e la loro distribuzione non cambiano la sopravvivenza della protesi; cambiano però il margine di sicurezza e la possibilità di riparare invece di rifare.

I problemi possibili della Toronto bridge

Conviene partire dai numeri. In una revisione sistematica su 281 protesi fisse complete su impianti seguite in media nove anni e mezzo, solo il 29% delle protesi era libero da complicanze a cinque anni, e l’8,6% a dieci. Non significa che le protesi fallissero: la sopravvivenza resta sopra il 97%. Significa che quasi tutte hanno avuto bisogno di almeno una riparazione. Gli autori lo dicono con chiarezza: eventi che non portano alla perdita della protesi, ma che pesano in termini di tempo, manutenzione e costi.

Due problemi meritano una riga in più perché si prevengono in fase di progetto. Il primo è il bruxismo: chi serra o digrigna i denti di notte carica la protesi con forze che la resina non regge, e le fratture precoci della provvisoria riguardano spesso pazienti bruxisti. Non è una controindicazione in sé, ma va dichiarato prima: si valutano più impianti, una struttura più robusta, denti in materiale più resistente e un bite notturno dopo la definitiva.

Il secondo è la passività della struttura. Una protesi che collega quattro o sei impianti deve appoggiare su tutti senza tensioni; se non lo fa, le viti si allentano, si rompono, e nel tempo l’osso attorno agli impianti ne risente. Le raccomandazioni ministeriali lo indicano come “causa frequente di insuccessi meccanici e/o biologici”. È il motivo per cui la definitiva passa da una prova di struttura prima di essere finita, e per cui una Toronto fatta bene costa anche in tempo di laboratorio.

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La provvisoria: come è fatta e quanto dura

Nel protocollo a carico immediato, dopo l’inserimento degli impianti, e spesso nella stessa seduta delle estrazioni, si avvita, nella stessa giornata o entro pochi giorni, una protesi provvisoria fissa in resina, costruita su impronte prese in sala o pianificata prima sulla TAC. Serve a non lasciare il paziente senza denti e, cosa meno nota, a solidarizzare gli impianti tra loro mentre l’osso li integra: il Ministero cita proprio la solidarizzazione come risorsa “in presenza di condizioni che compromettano la stabilità primaria”.

Il carico immediato nell’edentulo è documentato: una metanalisi su oltre 13.000 impianti dà sopravvivenze a un anno sopra il 99% con carico immediato, precoce o convenzionale, a condizione di selezionare i casi e di avere una buona stabilità iniziale, nella maggior parte degli studi almeno 30 Ncm di torque all’inserimento. Il Ministero lo definisce possibile “solo in pazienti selezionati e in casi particolari”: se durante l’intervento la stabilità non c’è, si rinvia il carico e si usa una protesi mobile per qualche mese. È una scelta prudente.

La provvisoria resta in genere alcuni mesi, il tempo necessario all’integrazione degli impianti, a volte di più se servono correzioni estetiche o fonetiche prima di copiare il progetto nella definitiva. È la fase con più rotture, perché è in resina e lavora mentre gli impianti guariscono: nel mascellare le complicanze meccaniche riguardano quasi sei provvisorie su dieci, contro una definitiva su quattordici. Per questo nei primi due-tre mesi la dieta resta morbida: niente croste, carne fibrosa, frutta secca o pane duro, e si taglia tutto a pezzi piccoli. Dopo la definitiva si mangia di tutto, con lo stesso buon senso che si userebbe per denti naturali già riparati in passato.

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I materiali della definitiva

La definitiva si costruisce dopo l’integrazione degli impianti, con una struttura di sostegno e un rivestimento estetico. Il materiale non cambia la sopravvivenza degli impianti, come ricordano anche le raccomandazioni ministeriali; cambia il tipo di manutenzione che ti aspetta e il prezzo.

Una regola pratica che si ricava dai numeri: la resina si rompe più spesso ma si ripara facilmente, la zirconia si rompe raramente ma quando succede si rifà. Per un paziente con bruxismo o antagonista in ceramica la zirconia monolitica ha vantaggi concreti; per chi vuole poter aggiustare la protesi in giornata per anni la metallo-resina resta una scelta ragionevole.

Avvitata o cementata?

La Toronto bridge classica è avvitata: viti passano attraverso la protesi e la fissano agli impianti o ai monconi, e i fori vengono chiusi con composito. Esiste anche la versione cementata, con la protesi incollata su monconi avvitati, che evita i fori e in certi casi migliora l’estetica. Le revisioni sistematiche non trovano differenze di sopravvivenza tra le due; le cementate mostrano più complicanze biologiche, in particolare per i residui di cemento sotto la gengiva; le avvitate, quando hanno un problema, lo hanno di tipo tecnico e recuperabile. Per un’arcata completa la differenza decisiva è una: una protesi avvitata si può togliere, riparare, modificare e rimettere; una cementata va tagliata. Per questo nelle riabilitazioni totali l’avvitata è generalmente preferita, e le raccomandazioni italiane confermano che tra le due non ci sono differenze di successo documentate.

La gengiva rosa: perché c’è e quando si può evitare

Quando i denti mancano da anni, l’osso che li sosteneva si riassorbe in modo progressivo e prevedibile, più in fretta nella mandibola e sotto una dentiera. La flangia rosa compensa quel volume perso: senza di essa i denti dovrebbero essere lunghi in modo innaturale per arrivare alla gengiva, e tra un dente e l’altro resterebbero spazi da cui passa aria e cibo. Serve anche a nascondere i punti in cui la protesi incontra gli impianti, che possono stare dove c’è osso e non dove “starebbe bene” il dente.

Si può fare una Toronto senza gengiva finta? Sì, quando l’osso si è riassorbito poco e la linea del sorriso è bassa: in quel caso i denti emergono direttamente dalla gengiva naturale, come in un ponte. È una scelta che si decide sulla TAC e con una prova estetica, non a priori. All’estremo opposto, quando l’atrofia è grave e il labbro ha perso sostegno, le raccomandazioni ministeriali ricordano che una protesi fissa può dare problemi estetici, fonetici e di igiene “di non facile risoluzione”, e che può essere preferibile una soluzione rimovibile con flangia vestibolare. In questi casi la visita serve anche a capire se la Toronto sia la scelta giusta.

Toronto superiore e inferiore: cosa cambia

Nella mandibola l’osso tra i due forami mentonieri è denso e disponibile quasi sempre: quattro impianti bastano nella maggior parte dei casi, la provvisoria a carico immediato è la norma e la flangia è spesso sottile. Il limite è il nervo alveolare, che impone impianti inclinati o corti nelle zone posteriori.

Nel mascellare superiore l’osso è meno denso, il seno mascellare occupa la zona dei molari e il riassorbimento procede verso il palato: più spesso si usano sei impianti, impianti inclinati davanti al seno oppure, nei casi di atrofia grave, impianti zigomatici o pterigoidei. La protesi superiore deve anche gestire la fonetica, perché la lingua appoggia sul suo versante palatale per pronunciare molte consonanti, e la flangia deve sostenere il labbro superiore: è l’arcata in cui una prova estetica e fonetica prima della definitiva conta di più. È anche l’arcata in cui la placca si accumula di più: in uno studio sul lato interno di protesi All-on-4 superiori, il versante palatale aveva tre volte la placca di quello vestibolare.

Manutenzione e durata: cosa serve

La durata di una Toronto è fatta di due cose diverse. Gli impianti, se l’osso resta sano, hanno sopravvivenze oltre il 93-95% a dieci e più anni. La protesi sopra di essi, nelle revisioni, sopravvive nel 97-98% dei casi a dieci anni, ma con le riparazioni che abbiamo visto: i denti in resina si usurano e vanno rinnovati, le viti si controllano, la struttura può durare molto a lungo. Nessuno può garantire una durata; si può dire che le condizioni per farla durare sono note e dipendono per metà dal paziente.

La prima è l’igiene sotto la protesi, che è il punto debole di qualsiasi arcata fissa: la placca si accumula sulla superficie che guarda la gengiva, soprattutto dal lato del palato o della lingua, dove lo spazzolino non arriva. Servono ogni giorno uno scovolino di misura adeguata negli spazi tra gli impianti, un filo per protesi con la parte spugnosa da far passare sotto la struttura, un idropulsore dopo i pasti e uno spazzolino, meglio elettrico, per i denti. Il consenso europeo sulla prevenzione della perimplantite indica il controllo meccanico della placca da parte del paziente come misura efficace, e la mancanza di richiami regolari come fattore di rischio per il passaggio da mucosite a perimplantite.

La seconda sono i richiami professionali, con una frequenza che il dentista fissa in base al rischio individuale, in cui l’igienista pulisce attorno agli impianti con strumenti dedicati e il dentista controlla viti, usura, occlusione e radiografie. Qui va chiarito un punto spesso frainteso. Una protesi avvitata può essere rimossa dal dentista quando serve: per una riparazione, per una mucosite che non si controlla, per rifare la gengiva rosa. Ma lo svitamento periodico “per pulizia” non è una routine raccomandata: le raccomandazioni del Ministero della Salute scrivono che “non deve rappresentare un evento di routine”, perché cicli ripetuti di svitamento e avvitamento deformano le viti e riducono nel tempo l’efficienza del giunto. Si smonta solo quando c’è un motivo clinico.

La terza è il fumo, che nelle metanalisi raddoppia i fallimenti implantari, dal 3,2% al 6,4%, e aumenta le infezioni; e la quarta è il bite notturno per chi digrigna, che protegge denti in resina e viti dai carichi che nessun materiale regge a lungo. Per il resto, con una definitiva ben fatta si mangia normalmente; la storia di Stefano, che ha sostituito un vecchio circolare rotto, racconta come si convive con un’arcata fissa dopo anni di protesi che non funzionavano.

Chi può farla e chi no

Diabete, cardiopatie, osteoporosi e tumori vengono spesso considerati esclusioni. La letteratura dice altro. Le uniche controindicazioni assolute indicate dal Ministero sono le condizioni sistemiche che impediscono qualsiasi chirurgia orale e la crescita scheletrica non completata. Il diabete ben compensato non aumenta i fallimenti in modo significativo, mentre quello scompensato sì. L’osteoporosi non riduce la sopravvivenza degli impianti nelle metanalisi, e i bifosfonati orali a basso dosaggio per l’osteoporosi in genere non compromettono la terapia; richiedono invece attenzione gli antiriassorbitivi ad alte dosi per malattie oncologiche, per il rischio di osteonecrosi, e la radioterapia della testa e del collo, che va valutata con il radioterapista. Le cardiopatie stabili si gestiscono con il cardiologo.

Le controindicazioni relative che contano di più sono quelle che il paziente può cambiare: fumo eccessivo, parodontite non trattata, igiene insufficiente e scarsa collaborazione ai richiami, più l’osso non adatto per quantità e forma, che oggi si affronta con innesti, impianti inclinati o impianti per chi ha poco osso. Il bruxismo non esclude, ma condiziona il progetto. Chi porta una dentiera che non tiene più è, nelle parole del Ministero, un’indicazione elettiva all’implantologia.

Quanto costa una Toronto bridge

Il costo di una riabilitazione ad arcata completa dipende da voci identificabili: la diagnostica tridimensionale, le estrazioni se servono, il numero di impianti, eventuali rialzi del seno o innesti, la provvisoria, la definitiva con il suo materiale e il lavoro del laboratorio, i controlli. Per questo il conto non può fermarsi al costo degli impianti: quattro impianti da soli, nel riferimento tariffario nazionale 2025 dell’Università di Torino, valgono in media circa 1.060 euro ciascuno, e il tariffario non ha una voce per la protesi ad arcata su impianti, che va aggiunta.

Come orientamento, in Italia un’arcata completa fissa su quattro-sei impianti con protesi definitiva in metallo-resina si colloca di solito in una fascia indicativa di 6.000-12.000 euro, e con protesi in zirconia o ceramica di 12.000-25.000 euro; rigenerazioni e rialzi del seno si aggiungono. Sono fasce indicative, non un preventivo: il preventivo nasce dopo la visita e la TAC, con le voci separate. Le spese odontoiatriche sono in genere detraibili al 19% sulla parte che supera i 129,11 euro l’anno, con pagamento tracciabile. Per capire da cosa dipende il prezzo di ogni impianto, la guida su quanto costa un impianto dentale entra nel dettaglio.

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Nella grande maggioranza dei casi non è andato storto nulla: il gonfiore segue una curva prevedibile, che sale per un giorno o due e poi scende, e la sua intensità dipende soprattutto dal tipo e dall’estensione dell’intervento. Questa guida ti dice cosa aspettarti giorno per giorno, cosa cambia se hai fatto un innesto o un rialzo del seno, come usare il ghiaccio, quali farmaci c’entrano e quali sono i pochi segnali per cui conviene chiamare.

Perché ci si gonfia dopo un impianto, e perché il secondo giorno è peggio del primo

Inserire un impianto significa incidere la gengiva, scollarla dall’osso, preparare un alloggio nell’osso con frese raffreddate e richiudere con i punti. Anche quando tutto è pulito e preciso, per i tessuti è una ferita, e la risposta è quella di qualsiasi ferita: i vasi si dilatano, dai capillari esce liquido ricco di cellule e proteine della riparazione, e quel liquido si accumula nei tessuti molli della guancia e del labbro. Il gonfiore fa quindi parte del processo di guarigione.

La sua curva è nota dagli studi sulla chirurgia orale che lo misurano con scanner tridimensionali: il massimo si raggiunge al secondo giorno, e al settimo il volume si è ridotto di circa l’85%. In uno studio sugli impianti inseriti subito dopo l’estrazione il picco è risultato ancora più precoce, intorno alle 24 ore. Il dolore segue una curva diversa, con il massimo nelle prime 5-6 ore e poi in calo: per questo il secondo giorno ti senti meglio ma ti vedi peggio.

Quello che il gonfiore fisiologico non fa è peggiorare dopo il terzo giorno, diventare caldo e duro, dare febbre o pus. Un’infezione post-operatoria si comporta al contrario: compare o si aggrava quando l’edema dovrebbe scendere.

Tenere a mente questa differenza evita la maggior parte delle preoccupazioni inutili e permette di riconoscere le poche situazioni che meritano una telefonata. Le infezioni dopo l’inserimento di un impianto riguardano circa il 3-7% dei pazienti nelle casistiche più ampie, di solito nel primo mese, e i fallimenti precoci, prima del carico, meno del 2% degli impianti: numeri bassi, che giustificano comunque il controllo a una settimana.

Quanto dura il gonfiore: tempi indicativi per tipo di intervento

I tempi che seguono sono indicativi e derivano dall’esperienza clinica e dagli studi sulla chirurgia orale: la risposta individuale varia molto, e due persone operate allo stesso modo possono gonfiarsi in modo diverso senza che questo significhi nulla. Ciò che conta è la direzione: dopo il secondo o terzo giorno il gonfiore deve iniziare a scendere.

La stessa curva vale, con tempi simili o più brevi, per un’estrazione semplice o un’apicectomia: picco a 24-48 ore e risoluzione in 3-7 giorni, fino a 7-10 per un dente del giudizio incluso. Se il tuo intervento è stato una di queste procedure e non un impianto, le indicazioni sul ghiaccio, sui farmaci e sui segnali d’allarme che seguono valgono allo stesso modo.

Arcata superiore, arcata inferiore, innesto e rialzo del seno: perché cambia

Dove si gonfia dipende da dove si è operato. Nell’arcata superiore il liquido si raccoglie sopra, verso lo zigomo e il labbro superiore, e dopo interventi nella zona dei molari può arrivare fino alla palpebra inferiore, che al risveglio appare pesante: è fastidioso e di regola benigno, e scende in pochi giorni.

Nell’arcata inferiore il gonfiore scende verso la mandibola e il collo per gravità, e con esso i lividi, che possono comparire sotto il mento anche se l’intervento era su un molare. Nella zona degli incisivi inferiori il labbro può gonfiarsi in modo sproporzionato rispetto all’intervento, perché il tessuto lì è lasso.

Gli interventi che aggiungono osso cambiano la scala. Una rigenerazione ossea o un innesto richiedono di scollare più gengiva, posizionare il materiale e una membrana e richiudere senza tensione: più tessuto manipolato significa più edema e quasi sempre un livido. Il rialzo del seno mascellare per via laterale apre una finestra nell’osso della guancia per sollevare la membrana del seno: è tra gli interventi con il gonfiore più visibile, concentrato sullo zigomo.

Ci sono anche alcune regole in più per una settimana o due: non soffiarti il naso, starnutisci a bocca aperta, non usare cannucce e non fare immersioni o voli se il chirurgo lo sconsiglia. Una piccola perdita di sangue dal naso nei primi giorni può capitare.

La perforazione della membrana del seno è la complicanza intraoperatoria più frequente di questo intervento, intorno a un caso su cinque o sei nelle revisioni, più spesso nei fumatori: viene gestita durante l’intervento e il paziente ne viene informato, perché può richiedere qualche attenzione in più. Le infezioni dopo un rialzo del seno restano rare, tra il 2 e il 6%. Se vuoi capire quando questi interventi servono, la pagina sugli impianti con poco osso spiega le alternative.

Ghiaccio: come usarlo e per quanto

Il ghiaccio fa due cose: restringe i vasi, quindi riduce il liquido che esce nei tessuti mentre l’infiammazione è al massimo, e intorpidisce la zona. Le revisioni degli studi sulla chirurgia orale sono chiare al riguardo: il beneficio sul dolore nei primi giorni è piccolo e documentato con bassa certezza, e una riduzione misurabile del gonfiore non è stata dimostrata, anche perché ogni studio usa un protocollo diverso. Resta una misura di comfort utile, a costo zero, e le raccomandazioni cliniche del Ministero della Salute la indicano per le prime 24 ore, a intervalli di 20 minuti.

Chi ha sensibilità al freddo del viso, problemi di circolazione o alterazioni della sensibilità dopo l’anestesia deve accorciare le applicazioni: la pelle intorpidita non avverte quando il freddo diventa troppo.

Gli altri accorgimenti che aiutano

Dormi con la testa più alta del cuore, con due cuscini, per le prime due o tre notti, ed evita di appoggiare il lato operato: la posizione riduce l’afflusso di sangue alla zona e quindi il gonfiore del mattino.

Nei primi due giorni mangia freddo o tiepido e morbido: yogurt, gelato senza pezzi, frullati, purè, creme di verdura; evita cibi caldi, piccanti, duri, croccanti o che lasciano residui, come i semi. Bevi molto, ma non con la cannuccia, e niente alcol finché prendi farmaci.

Niente sport, sauna, bagni caldi o esposizione al sole per 48-72 ore, perché il calore e l’aumento della pressione dilatano i vasi.

Non fumare: il fumo non sembra aumentare il gonfiore in sé, ma rallenta la guarigione dei tessuti e nelle revisioni raddoppia i fallimenti degli impianti, dal 3,2% nei non fumatori al 6,4% nei fumatori; se non riesci a smettere, le prime due settimane sono quelle che contano di più, e ne parliamo nella pagina su fumo e impianti.

Nelle prime 24 ore non fare sciacqui, per non disturbare il coagulo; dal giorno dopo sciacqui delicati con il collutorio indicato dal chirurgo, e spazzolino morbido ovunque tranne sulla ferita fino alla rimozione dei punti, di solito a 7-10 giorni.

Farmaci: solo quelli prescritti, e perché

La terapia post-operatoria la decide il chirurgo in base all’intervento e alla tua storia medica, e il foglio che ti consegna va seguito così com’è, senza aggiungere né togliere. Qui spieghiamo a cosa servono le tre categorie che potresti trovarci, perché capire aiuta a non improvvisare.

Antinfiammatori e antidolorifici

La prima linea per il dolore dopo chirurgia orale sono gli antinfiammatori non steroidei, da soli o in associazione con il paracetamolo: le linee guida americane del 2024 li raccomandano al posto degli oppioidi perché con ogni probabilità danno un sollievo maggiore con meno effetti indesiderati, e le revisioni sul dente del giudizio vanno nella stessa direzione. Le raccomandazioni italiane consigliano di prendere la prima dose prima che finisca l’effetto dell’anestesia e di proseguire per i giorni indicati, con un protettore gastrico se prescritto.

Il dosaggio e la durata sono quelli scritti dal chirurgo, che conosce i tuoi farmaci abituali e le eventuali controindicazioni: non assumere antinfiammatori che hai in casa in aggiunta a quelli prescritti.

Cortisone dopo l’impianto: quando il chirurgo lo usa

Molti pazienti si chiedono se sia normale che il dentista prescriva il cortisone per un impianto. Nella chirurgia orale i cortisonici somministrati intorno all’intervento, di solito prima o subito dopo e per un periodo breve, riducono in modo lieve o moderato il gonfiore e la difficoltà ad aprire la bocca, mentre l’effetto sul dolore è meno costante; è quanto emerge dalle revisioni sulla chirurgia del dente del giudizio, dove il dato è più solido.

Per l’implantologia le prove sono più limitate, e le raccomandazioni ministeriali li indicano nei casi di chirurgia più invasiva: innesti, rialzi del seno, interventi estesi. Di norma non sono necessari per un impianto singolo senza complicazioni, non si assumono mai di propria iniziativa, e il chirurgo li evita o li dosa con cautela in chi ha diabete scompensato, infezioni in corso o difese ridotte. Se li trovi nella prescrizione per un intervento esteso, è una scelta coerente con la letteratura; se non li trovi, non mancano.

Antibiotico: una dose prima, raramente una cura dopo

Qui la letteratura è cambiata negli ultimi anni. La revisione Cochrane aggiornata nel 2026 conclude che una singola dose di antibiotico un’ora prima dell’inserimento dell’impianto riduce i fallimenti precoci di circa due terzi, con un paziente salvato da un fallimento ogni 19 trattati, e riduce anche le infezioni post-operatorie. Prolungare l’antibiotico per giorni dopo l’intervento, invece, non ha mostrato benefici aggiuntivi, e può aumentare gli effetti indesiderati.

Le raccomandazioni italiane del 2017 ammettono una prosecuzione di 2-5 giorni “in relazione alle circostanze”, per esempio quando c’è un innesto o un paziente a rischio. In pratica: per un impianto semplice la profilassi può limitarsi alla dose pre-operatoria; per interventi con osso aggiunto il chirurgo può decidere una copertura più lunga. In entrambi i casi l’antibiotico non è quello che fa sgonfiare la guancia, perché il gonfiore non è un’infezione; completa la terapia come prescritta e non interromperla da solo se “ti senti meglio”.

Lividi sulla guancia e sul collo: sono normali?

Un livido dopo un impianto è frequente e raramente preoccupa il chirurgo, anche se preoccupa quasi sempre il paziente. Compare uno o due giorni dopo l’intervento, quando il sangue uscito dai piccoli vasi durante la chirurgia raggiunge la pelle, e per gravità si sposta verso il basso: un intervento sui molari superiori può lasciare un’ombra sulla guancia, uno sui molari inferiori una chiazza sotto la mandibola o sul collo.

Il colore racconta l’età del livido, dal rosso-viola dei primi giorni al verde e al giallo della seconda settimana, e la scomparsa completa richiede in genere 10-14 giorni. È più frequente ed esteso in chi assume anticoagulanti o antiaggreganti e nelle persone anziane, la cui pelle è più sottile. Le raccomandazioni ministeriali indicano semplicemente di attendere il riassorbimento spontaneo; non servono creme né massaggi, e il calore nei primi giorni può peggiorarlo.

Un livido che si allarga rapidamente nelle prime ore, con gonfiore teso e dolente, è un’altra cosa, un ematoma in formazione, e va segnalato in giornata.

Gengiva gonfia attorno all’impianto: primi giorni o settimane dopo?

Nei primi giorni la gengiva attorno alla vite di guarigione o ai punti è rossa, gonfia e un po’ dolente: è parte della stessa infiammazione della guancia e segue gli stessi tempi.

Diverso è un gonfiore della gengiva che compare o persiste a settimane o mesi dall’intervento, con sanguinamento allo spazzolamento, arrossamento o una goccia di pus premendo: in quel caso non è più il post-operatorio ma una mucosite perimplantare, cioè un’infiammazione da placca che va vista e trattata prima che interessi l’osso. Ne parliamo nella guida alla perimplantite; nel lungo periodo la perimplantite riguarda circa un paziente su cinque, ed è legata a igiene, fumo e controlli mancati, non al gonfiore dei primi giorni.

Quando il gonfiore è un campanello d’allarme

La regola è una: il gonfiore fisiologico sale e poi scende. Tutto ciò che non segue questo andamento merita una telefonata, e poche situazioni richiedono il pronto soccorso.

I segnali della colonna di destra, a parte il sanguinamento che non si arresta, sono quelli di un’infezione che si sta diffondendo negli spazi del collo, un’evenienza rara ma che richiede il ricovero: le raccomandazioni ministeriali e la letteratura sulle infezioni odontogene gravi individuano proprio la difficoltà a deglutire e ad aprire la bocca come indicatori di gravità. Non aspettare l’orario di apertura dello studio.

Per tutto il resto, una telefonata serve a decidere insieme il da farsi: nella maggior parte dei casi basta una visita di controllo anticipata, a volte un aggiustamento della terapia.

Cosa si fa in studio per limitare il gonfiore

Il gonfiore non si può azzerare, ma si può contenere, e la parte più importante si fa in sala operatoria. Le raccomandazioni ministeriali elencano le misure che riducono l’edema: procedure poco invasive, scollamento limitato della gengiva, trazione delicata dei tessuti, incisioni ridotte, irrigazione della zona a fine intervento.

Quando il caso lo permette, l’impianto si inserisce senza aprire la gengiva, con una guida chirurgica costruita sulla TAC: una revisione recente indica meno dolore e interventi più brevi con questa tecnica, mentre la riduzione del gonfiore è plausibile ma non dimostrata con certezza, e la selezione dei casi spetta al chirurgo, perché senza visione diretta dell’osso il margine di sicurezza va pianificato con cura.

Nei casi che richiedono innesti o rialzi del seno, la terapia antinfiammatoria e, se indicata, quella cortisonica vengono programmate prima dell’intervento, quando la letteratura suggerisce un effetto maggiore.

Al termine ricevi istruzioni scritte su ghiaccio, dieta, igiene e farmaci, e un controllo a circa una settimana per la rimozione dei punti e la verifica della guarigione. Se sei un fumatore o hai condizioni come il diabete, se ne parla prima dell’intervento, perché incidono sulla guarigione spesso più di qualsiasi accorgimento post-operatorio.

Per sapere cosa si sente durante l’intervento e nei giorni dopo, la guida su quanto fa male mettere un impianto completa questa; per i tempi dell’osteointegrazione, quella sui tempi di guarigione dell’impianto.

Fonti

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Digrignare o stringere i denti: cos’è il bruxismo

La definizione su cui concordano gli esperti internazionali dal 2013 è semplice: il bruxismo è un’attività ripetitiva dei muscoli masticatori, che si manifesta serrando o digrignando i denti oppure tenendo la mandibola contratta in una posizione fissa, anche senza che i denti si tocchino. Ha due forme distinte, che oggi si considerano comportamenti diversi: il bruxismo del sonno, con contrazioni ritmiche o irregolari mentre si dorme, e il bruxismo da veglia, fatto soprattutto di denti tenuti a contatto o mandibola serrata durante il giorno, spesso nei momenti di concentrazione. Nel linguaggio comune “digrignare” indica lo sfregamento con il rumore caratteristico, “stringere” o “serrare” la contrazione a denti chiusi senza movimento; i pazienti lo descrivono anche come “sbattere”, “battere” o “strofinare i denti di notte”. Clinicamente contano entrambi, perché le forze in gioco sono simili e le conseguenze pure.

Un punto che il documento di consenso sottolinea, e che cambia il modo di affrontarlo: in una persona altrimenti sana il bruxismo non è una malattia da curare, ma un comportamento che può diventare un fattore di rischio per alcune conseguenze, come l’usura dei denti o il dolore muscolare, e che, secondo il consenso, in certi casi potrebbe avere anche una funzione protettiva (è un’ipotesi discussa, per esempio in relazione alle vie aeree durante il sonno). Per questo oggi non si cerca di “guarire” il bruxismo, ma di capire quanto è intenso, se sta facendo danni e come limitarli. È frequente: secondo le revisioni basate su questionari, il bruxismo del sonno riguarda circa l’8-13% degli adulti e quello da veglia tra il 22 e il 31%; le raccomandazioni del Ministero della Salute stimano le parafunzioni nel loro insieme attorno al 20% della popolazione. Non ci sono differenze tra uomini e donne, e la frequenza tende a diminuire con l’età.

Perché si digrignano i denti di notte

Per decenni si è pensato che la causa fosse nei denti: un’occlusione imperfetta, un dente più alto degli altri, una malocclusione che il cervello cercava di “limare” nel sonno. La letteratura degli ultimi venticinque anni ha ribaltato questa idea. Il bruxismo del sonno è regolato a livello centrale, dal sistema nervoso, e i fattori occlusali hanno un ruolo minimo o nullo; gli episodi di digrignamento compaiono durante i micro-risvegli, brevi attivazioni del cuore e del respiro che si ripetono 8-14 volte ogni ora di sonno in chiunque, e che in chi bruxa sono accompagnate da una scarica ritmica dei muscoli masticatori, più intensa nei minuti che precedono il sonno REM. Molare un dente o rifare l’occlusione per fermare il bruxismo, dunque, non ha un fondamento solido: le raccomandazioni italiane sui disturbi dell’articolazione chiedono di preferire mezzi reversibili e ricordano che non ci sono prove che le malocclusioni causino direttamente questi disturbi.

E lo stress? Qui serve una distinzione. Lo stress e l’ansia sono associati in modo chiaro al serramento da svegli, quello dei denti stretti davanti al computer o nel traffico. Per il bruxismo del sonno, invece, le revisioni non trovano un legame solido con i disturbi psicologici: può contribuire, ma non è “la causa”. Ciò che aumenta in modo misurabile la probabilità di digrignare nel sonno sono altre cose: il fumo, che più che raddoppia le probabilità; l’alcol, che quasi le raddoppia; il caffè in quantità elevate, oltre otto tazze al giorno, con un aumento di circa una volta e mezza. Poi i farmaci: il bruxismo è stato segnalato in singoli casi clinici come effetto indesiderato di alcuni antidepressivi serotoninergici, con comparsa entro tre-quattro settimane dall’inizio della terapia e regressione in altrettante dopo l’aggiustamento; la frequenza reale non è nota, e la cosa da fare non è sospendere il farmaco ma parlarne con chi lo ha prescritto. Il Ministero cita tra le forme secondarie anche le sostanze stimolanti come cocaina, anfetamine ed ecstasy, e alcune malattie neurologiche e psichiatriche.

Un capitolo a parte è il sonno stesso. Chi soffre di apnee ostruttive, reflusso notturno, sindrome delle gambe senza riposo o altri disturbi del sonno digrigna più spesso della popolazione generale; il meccanismo comune sembra essere proprio il micro-risveglio, anche se non è dimostrato un rapporto di causa ed effetto. Per il paziente la conseguenza pratica è una: se digrigni e in più russi forte, ti svegli con la bocca secca o hai sonnolenza di giorno, il problema potrebbe non essere soltanto odontoiatrico, e merita una valutazione del sonno.

Come capire se digrigni i denti

La difficoltà del bruxismo del sonno è che avviene quando non puoi osservarti. La diagnosi si costruisce quindi mettendo insieme tre fonti: quello che senti tu, quello che nota chi dorme vicino a te e quello che il dentista vede in bocca. Il consenso internazionale la gradua di conseguenza: bruxismo possibile quando c’è solo il racconto del paziente, probabile quando il racconto è confermato dai segni clinici, certo quando lo misura uno strumento, cioè la polisonnografia con registrazione dei muscoli masticatori. Quest’ultima, scrive il Ministero, non è praticabile nella routine odontoiatrica per il rapporto tra costi e benefici: si riserva ai casi in cui si sospetta anche un disturbo del sonno.

Una verifica che puoi fare a casa, da riferire alla visita: appoggia le dita sulle guance all’altezza dei molari e stringi i denti; se un lato si contrae molto più dell’altro, o se la pressione sul muscolo è dolorosa, segnalalo. Al mattino, prima di alzarti, prova ad aprire la bocca lentamente: rigidità, dolore o uno scatto sono informazioni utili. Esistono anche applicazioni per smartphone che registrano i rumori notturni: non fanno diagnosi, ma possono aiutarti a capire se il fenomeno c’è e quanto è frequente.

Le conseguenze: cosa succede ai denti e alla mandibola

Le forze del bruxismo del sonno possono superare quelle della masticazione normale e agiscono senza il controllo cosciente che di giorno ci fa fermare. Il primo tessuto a pagare è lo smalto, che si consuma in faccette piatte; quando compare la dentina, i denti diventano sensibili e più fragili. Seguono le scheggiature e le incrinature: nel registro clinico americano sui denti incrinati, chi riferiva di serrare o digrignare aveva una probabilità più alta che un dente incrinato desse sintomi, e un molare già otturato o devitalizzato può rompersi sotto carichi che un dente sano sopporterebbe. Le ricostruzioni, le corone e soprattutto le protesi su impianti, che non hanno il legamento che ammortizza il dente naturale, risentono del bruxismo più dei denti: le raccomandazioni ministeriali ricordano di tenerne conto nella pianificazione protesica e implantare.

Poi i muscoli e l’articolazione. Chi digrigna lamenta più spesso dolore ai muscoli masticatori e all’articolazione temporo-mandibolare, rumori o click all’apertura, e le revisioni trovano un’associazione con il mal di testa, con probabilità circa triple negli adulti con bruxismo del sonno rispetto a chi non ne soffre. Il legame tra bruxismo e disturbi dell’articolazione, però, è meno netto di quanto si legga in giro: gli studi basati sul racconto del paziente lo trovano forte, quelli che misurano il bruxismo con strumenti lo trovano molto più debole. Il dolore al risveglio va preso sul serio, ma non va dato per scontato che l’articolazione sia “danneggiata”. Infine c’è la conseguenza sociale, che il Ministero cita espressamente tra gli obiettivi della terapia: il rumore, e il disagio di chi dorme accanto.

Come smettere di digrignare i denti: cosa funziona

Alla domanda più cercata la risposta è che non esiste, oggi, un trattamento che elimini il bruxismo del sonno. Le revisioni sistematiche concludono che le prove sono scarse e che l’unico approccio con un’evidenza costante è il bite, che riduce l’attività muscolare o ne protegge gli effetti ma non la fa scomparire. Le raccomandazioni italiane disegnano la gestione in tre parti: placca occlusale, approccio comportamentale ed eventuali farmaci per brevi periodi, con l’obiettivo di prevenire il danno ai denti e ridurre il rumore. Dentro questa cornice, però, ci sono cose che puoi fare e che hanno un peso.

Di giorno: imparare a tenere i denti separati

Per il bruxismo da veglia la gestione è quasi tutta comportamentale, e ha un vantaggio: il comportamento è cosciente, quindi modificabile. Il principio è “labbra unite, denti separati”: a riposo i denti superiori e inferiori non devono toccarsi, e la lingua può appoggiarsi dietro gli incisivi superiori. Il lavoro sta nell’accorgersene: un promemoria sul telefono ogni ora, un adesivo sullo schermo, un segno sul polso, e ogni volta che lo vedi controlli dove sono i denti e rilasci la mandibola. Nelle prime settimane ti sorprenderai di quante volte li trovi serrati. Il Ministero descrive proprio questo percorso: educazione del paziente, automonitoraggio e un piano personale di gestione. Ridurre il serramento diurno aiuta anche i muscoli a presentarsi meno affaticati alla notte.

Di notte: sonno, sostanze e farmaci

Per il bruxismo del sonno puoi agire sui fattori che lo amplificano. Fumo e alcol sono i due fattori più chiaramente associati al bruxismo del sonno, e il caffè conta se ne bevi molto: ridurli è la prima cosa su cui lavorare. Un sonno regolare, con orari costanti, camera buia e niente schermi nell’ora prima di dormire, riduce i micro-risvegli su cui il bruxismo si innesta. Se prendi un antidepressivo e il digrignamento è comparso dopo averlo iniziato, segnalalo al medico che lo prescrive: esistono aggiustamenti possibili, e la decisione spetta a chi prescrive. Se russi, hai pause nel respiro o ti svegli stanco, chiedi una valutazione per le apnee: trattare un disturbo del sonno può incidere anche sul bruxismo che lo accompagna, e un bite dato senza saperlo può in alcuni casi peggiorare le apnee. Quanto ai farmaci specifici, alcuni (un sedativo della famiglia delle benzodiazepine e un antipertensivo) hanno ridotto il bruxismo in singoli piccoli studi rispetto al placebo, ma hanno effetti indesiderati rilevanti e si usano solo per brevi periodi su prescrizione medica: non sono una terapia di routine.

Tossina botulinica, biofeedback e fisioterapia

La tossina botulinica iniettata nei masseteri riduce l’intensità delle contrazioni e il dolore riferito dai pazienti, ma negli studi che hanno misurato gli episodi con strumenti non ne ha ridotto il numero; le revisioni la definiscono un’opzione possibile, con prove ancora insufficienti e studi piccoli, e viene in genere considerata solo nei casi con dolore muscolare importante che non rispondono al resto. In Italia non ha un’indicazione registrata per il bruxismo, quindi è un impiego fuori scheda che richiede un medico esperto e un consenso informato specifico. Il biofeedback, cioè dispositivi che avvisano quando i muscoli si contraggono, e le terapie cognitivo-comportamentali strutturate hanno un razionale solido ma prove non ancora conclusive. La fisioterapia dei muscoli masticatori e cervicali, con esercizi di allungamento e automassaggio, può dare sollievo al dolore e alla rigidità del risveglio, anche se non modifica il bruxismo in sé.

Rimedi naturali e “della nonna”: cosa aspettarsi

Molti cercano come smettere di digrignare i denti senza bite, e la domanda è legittima. Impacchi caldi sui masseteri, automassaggio, esercizi di rilassamento della mandibola e una routine serale tranquilla possono ridurre il dolore e la tensione: sono utili e non costano nulla. Tisane di melissa o tiglio, magnesio, integratori e preparati omeopatici non hanno prove di effetto sul bruxismo del sonno: se ti aiutano a rilassarti prima di dormire possono avere un senso, ma non proteggono i denti. Nessuno di questi rimedi sostituisce il bite quando c’è usura in corso, perché il problema non è la tensione che senti ma le forze che agiscono mentre dormi.

Il bite notturno: cosa fa, cosa non fa, quale scegliere

Il bite, o placca occlusale, è una mascherina che si indossa di notte su un’arcata, di solito quella superiore. Va detto con chiarezza cosa può e cosa non può fare. Non cura il bruxismo: le raccomandazioni italiane lo scrivono in modo esplicito e le revisioni concordano, compresa quella della Cochrane del 2007, che non trovava prove sufficienti per dire che il bite “tratti” il bruxismo del sonno, pur ipotizzando un beneficio sull’usura. Quello che fa è interporre uno strato di resina tra i denti, così che a consumarsi sia la placca e non lo smalto, distribuire le forze e ridurre il rumore; in molti pazienti riduce anche l’attività muscolare notturna. È un presidio reversibile e non invasivo, e per questo resta la prima scelta quando ci sono segni di usura o fratture ripetute. Le prove che riduca l’usura o il dolore sono di bassa qualità, perché gli studi sono pochi e piccoli: va proposto per quello che è, una protezione, non una cura.

Nella pagina sul bite dentale trovi i diversi tipi, come si porta e come si pulisce. Due consigli pratici: portalo tutte le notti, non solo quando senti la mandibola stanca, perché il bruxismo non avvisa; e portalo ai controlli, perché i segni di usura sulla resina dicono al dentista quanto stai stringendo e dove.

Bruxismo nei bambini: quando è normale e quando no

Che un bambino digrigni i denti nel sonno è comune: le stime riferite dai genitori vanno dal 3,5 a oltre il 40% a seconda degli studi, e la frequenza diminuisce man mano che si cresce. Il Ministero lo descrive come un fenomeno che può essere fisiologico ma che può anche essere il segnale di un disagio emotivo, e che nella forma del sonno si accompagna spesso a disturbi respiratori: russamento, respirazione con la bocca aperta, adenoidi ingrossate, palato stretto. Nei bambini che digrignano, in uno studio su una popolazione ortodontica, la probabilità di respirare rumorosamente nel sonno era circa tripla. Questo è il motivo per cui il digrignamento di un bambino non si liquida con “passerà”: si guarda come dorme e come respira, e se russa o ha la bocca sempre aperta serve una valutazione dell’ortodontista e, se indicato, dell’otorino. Il bite, nei bambini piccoli, di norma non si usa, perché i denti e le arcate stanno cambiando; la revisione sistematica sul trattamento del bruxismo infantile non trova prove sufficienti per nessuna terapia specifica; uno dei due soli studi inclusi riguardava proprio la rimozione delle adenoidi in bambini con vie aeree ostruite. I denti da latte consumati non sono di per sé un danno, ma vanno controllati perché il bruxismo intenso può proseguire sui permanenti.

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Quando rivolgersi al dentista o al medico

Dal dentista quando noti uno di questi segnali: denti che si accorciano o si scheggiano, sensibilità al freddo diffusa, mandibola dolente al risveglio per più di qualche giorno, otturazioni o corone che si rompono, qualcuno che ti ha sentito digrignare. La visita comprende l’esame dei denti e dei muscoli, la valutazione dell’articolazione e, se serve, le impronte per il bite. Dal medico, o da un centro del sonno, quando al digrignamento si associano russamento forte, pause del respiro riferite dal partner, risvegli con la bocca secca o sonnolenza diurna, oppure se il bruxismo è iniziato con un nuovo farmaco. Con urgenza se la mandibola si blocca in apertura o in chiusura, o se il dolore è intenso e non migliora.

A Firenze ci sono pazienti che convivono per anni con il bruxismo e lo scoprono il giorno in cui si rompe un molare; la storia di Alessandra racconta il percorso dal click mandibolare al bite.

Fonti

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Cosa fare subito se si rompe un dente (e cosa non fare)

Le prime ore non decidono il destino del dente, ma possono semplificare molto il lavoro del dentista. Se hai recuperato il frammento, non lasciarlo asciugare: mettilo in un contenitore con acqua, soluzione fisiologica o latte. Un pezzo integro di un dente anteriore si può spesso reincollare, e le linee guida internazionali sui traumi dentali prevedono che un frammento rimasto all’asciutto venga reidratato per venti minuti prima dell’incollaggio. Su un molare il reincollo è l’eccezione, ma il frammento serve comunque a capire cosa si è staccato e da dove.

Sciacqua la bocca con acqua tiepida, anche con un cucchiaino di sale. Se lo spigolo taglia la lingua o la guancia, coprilo con un po’ di cera per apparecchi ortodontici, che si trova in farmacia, o in mancanza con una gomma da masticare senza zucchero. Non masticare da quel lato, evita cibi molto caldi, freddi o duri, e se fa male puoi prendere un antidolorifico da banco rispettando le dosi del foglietto. Poi chiama lo studio: per una scheggiatura o una cuspide senza dolore l’appuntamento può aspettare qualche giorno, per un dolore forte, un pezzo che si muove, un sanguinamento dal centro del dente o un dente spostato da un colpo serve una visita in giornata. Per le urgenze a Firenze trovi i riferimenti nella pagina del pronto soccorso dentistico.

Tre cose da non fare, perché peggiorano il quadro: limare lo spigolo con una limetta per unghie o carta vetrata, che scopre altra dentina; usare colle o i kit “ricostruisci il dente da solo” venduti online, che sigillano batteri dentro il dente e rendono più difficile la ricostruzione; ignorare la rottura perché non fa male. Un dente rotto senza dolore è il caso più frequente, e non è il più tranquillo.

Perché un molare si rompe, e perché i molari più degli altri denti

I molari sono i denti che triturano: su di loro passa la forza maggiore della masticazione, decine di chili per ogni morso, migliaia di volte al giorno. Sono anche i denti con più otturazioni, perché i solchi della superficie masticante sono il punto in cui la carie attacca per prima. In uno studio su una popolazione assicurata negli Stati Uniti si registravano tra 70 e 90 fratture complete di cuspide ogni mille persone l’anno, in grande maggioranza sui denti posteriori; nel 95% dei casi la frattura esponeva la dentina, nel 3% arrivava alla polpa e in un caso su quattro scendeva sotto il margine della gengiva. Tra i denti incrinati, in una casistica di oltre duemila casi, i più colpiti erano i secondi e i primi molari inferiori, seguiti dai primi molari superiori; altri studi mettono al primo posto il primo molare superiore. In ogni caso sono i molari, soprattutto dopo i quarant’anni e soprattutto se già restaurati: in una serie coreana sette denti fratturati su dieci avevano un’otturazione.

Le cause si sovrappongono quasi sempre. La carie svuota il dente dall’interno e lascia uno smalto sottile che cede sotto un boccone qualunque: è il caso del “pezzo di dente staccato con la carie dentro”, nero o marrone. Le otturazioni grandi, in amalgama o in composito, sostituiscono tessuto ma non lo rinforzano: più ampia è l’otturazione, più sottili sono le pareti residue, e la cuspide di fianco si stacca. I denti devitalizzati sono più fragili, perché hanno perso il tetto della camera pulpare e molta dentina, e se non sono stati protetti con una corona vengono persi molto più spesso degli altri. Il bruxismo, cioè serrare o digrignare i denti, è associato a incrinature che danno sintomi, anche se non tutti gli studi lo confermano come causa diretta di frattura. Poi ci sono i traumi e i cibi che non ci si aspetta: un nocciolo, un chicco di mais non scoppiato, il ghiaccio, un osso. Quando un dente sembra “rompersi da solo”, in genere si è rotto lungo una crepa che c’era già da mesi e che a quel morso ha completato la sua strada.

Che tipo di rottura è: i livelli di frattura

La parola “rotto” copre situazioni molto diverse, da una scheggia di smalto a una radice spaccata. L’American Association of Endodontists distingue le fratture che corrono lungo l’asse del dente in cinque tipi, dalle semplici linee di incrinatura dello smalto fino alla frattura verticale della radice. Tradotta nel linguaggio del paziente, la scala è questa.

Nei bambini e nei traumi degli incisivi la classificazione è leggermente diversa e le linee guida distinguono fratture di smalto, di smalto e dentina, con esposizione della polpa e corono-radicolari; il principio è lo stesso, e per i denti da latte rotti la decisione va presa dal dentista pediatrico guardando il dente permanente sottostante.

Molare rotto: fa male? E perché a volte non fa male

Il dolore dipende da quale strato il dente ha scoperto. Lo smalto non sente nulla: una scheggiatura dà al massimo uno spigolo fastidioso per la lingua. La dentina, lo strato sotto, è percorsa da microscopici canalini collegati alla polpa: scoperta, reagisce al freddo, al dolce e all’aria con una fitta breve che passa appena togli lo stimolo. La polpa, il “nervo”, quando viene esposta o irritata dà un dolore intenso, spontaneo, che peggiora di notte e con il caldo. Il dente crepato ha un sintomo suo: una fitta nel momento in cui rilasci il morso, perché le due metà si riavvicinano e pizzicano la polpa; nel registro americano dei denti incrinati meno della metà dava sintomi, e il più frequente era il dolore al freddo, prima ancora di quello alla masticazione.

Poi c’è il caso che preoccupa di più proprio perché non preoccupa: il molare rotto che non fa male. Ha quasi sempre una di due spiegazioni. La prima è che il dente era devitalizzato: la polpa non c’è più, quindi non c’è nulla che possa fare male, e il dente si è rotto in silenzio, spesso durante un pasto normale. La seconda è che la frattura ha portato via smalto e un po’ di dentina, ma la polpa è ancora protetta da uno strato sufficiente. In entrambi i casi il dente va visto in tempi brevi: dentro la frattura entra la placca, la carie progredisce senza avvertire e, nel dente devitalizzato, l’infezione può risalire fino alla radice e manifestarsi mesi dopo con un ascesso o una fistola. “Non fa male” descrive lo stato del nervo, non quello del dente.

Come il dentista decide: ricostruire o estrarre

La visita per un dente rotto ha un obiettivo preciso: capire dove finisce la frattura. Si parte da una radiografia endorale, che mostra la camera pulpare, le radici, le vecchie otturazioni e la carie sotto di esse, ma di solito non mostra le crepe verticali. Per quelle servono altri strumenti: il test del morso su un cilindretto di gomma dente per dente e cuspide per cuspide, che riproduce la fitta al rilascio; la transilluminazione con una luce che si ferma sulla linea di frattura; il colorante che la evidenzia; il sondaggio della gengiva alla ricerca di una tasca stretta e profonda in un solo punto, segno tipico di una radice spaccata. Il test di vitalità al freddo dice se la polpa è viva e se risponde in modo normale. Nei casi dubbi e nel sospetto di frattura radicolare si può aggiungere la TAC cone beam.

Raccolti i dati, la decisione segue pochi criteri. Il primo è quanto dente sano resta sopra la gengiva: una corona ha le migliori probabilità di durare se restano almeno 1,5-2 millimetri di parete dentale sana tutto intorno (anche una ferula parziale è meglio di nessuna), quello che in letteratura si chiama “effetto ferula”, e la sua presenza cambia in modo netto la resistenza di un dente devitalizzato ricostruito. Il secondo è l’integrità della radice: una frattura verticale della radice non si ripara, e il Ministero della Salute la elenca tra le controindicazioni al trattamento endodontico; in quel caso il dente va estratto prima che l’infezione consumi l’osso che servirà per l’impianto. Il terzo è il sostegno parodontale: un dente con poca gengiva e poco osso attorno non regge una ricostruzione impegnativa. Il quarto è la prognosi complessiva: una ricostruzione complessa su un dente che ha buone probabilità di rompersi di nuovo entro pochi anni va messa a confronto con l’alternativa dell’impianto, con il paziente, prima di iniziare.

Quando la frattura è scesa sotto la gengiva ma la radice è sana, ci sono due modi per “far riemergere” il dente e recuperare i millimetri che mancano. L’allungamento di corona clinica è un piccolo intervento parodontale che sposta la gengiva e, se necessario, il bordo dell’osso più in basso, rispettando i circa due millimetri di tessuto di attacco (l’ampiezza biologica) che separano l’osso dal solco gengivale, per cui il margine della ricostruzione va tenuto a circa tre millimetri dalla cresta ossea. L’estrusione ortodontica, invece, tira lentamente fuori la radice con un piccolo apparecchio per alcune settimane, e conserva l’osso: le revisioni la preferiscono quando l’estetica o il sostegno dei denti vicini contano. Sono soluzioni da conoscere, perché ampliano le possibilità di recuperare un molare rotto sotto gengiva.

Come si ricostruisce un molare rotto: le opzioni, con durata e costi

La regola è ricostruire con il minimo necessario, ma non meno del necessario. Un’otturazione su un molare che ha perso una cuspide intera tende a durare poco; una corona su una scheggiatura sacrifica dente sano senza necessità. In mezzo ci sono gli intarsi, che permettono di coprire le cuspidi deboli conservando le pareti ancora buone. I prezzi qui sotto sono fasce di riferimento del mercato italiano: il preventivo reale dipende dal dente, dal materiale e dal laboratorio, e lo studio lo consegna per iscritto dopo la visita.

Qualche nota pratica. Il composito va bene per molte fratture, ma su un molare che ha perso una cuspide intera accanto a una vecchia otturazione l’AAE indica un restauro, diretto o con copertura delle cuspidi (intarsio o corona), che copra i margini della frattura; quando le pareti residue sono sottili, la copertura è di norma la scelta più prudente, perché un restauro che “abbraccia” il dente ne tiene insieme le pareti. Il perno dentro la radice, che molti pazienti immaginano come un rinforzo, nelle raccomandazioni ministeriali è descritto come un sostegno per il materiale da ricostruzione: la resistenza la danno la dentina residua e la ferula. Nel confronto tra otturazioni dirette e intarsi in composito una meta-analisi non trova differenze nette di durata: la scelta dipende da quanto dente resta e da come è distribuito. Le cifre del riferimento tariffario odontoiatrico nazionale 2025 (Università di Torino) collocano una ricostruzione coronale attorno ai 165 €, un intarsio attorno ai 430, una corona in metallo-ceramica attorno ai 730 e in ceramica integrale attorno agli 860: sono medie, non prezzi. Queste prestazioni sono in genere detraibili al 19% sulla parte che supera i 129,11 € l’anno, con pagamento tracciabile.

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Molare devitalizzato rotto: si può ricostruire?

È una delle situazioni più comuni dietro il “molare rotto senza dolore”, e merita un discorso a parte. Un dente devitalizzato ha perso il tetto della camera pulpare, parte della dentina interna, e spesso aveva già una grande otturazione: questa perdita di struttura lo rende più fragile, e i molari devitalizzati senza corona vengono persi molto più spesso di quelli protetti. In uno studio su oltre duecento denti devitalizzati, quelli non incapsulati sono stati persi a un ritmo sei volte superiore a quelli incapsulati. Nelle revisioni, la sopravvivenza dei denti devitalizzati è tra l’86% e il 93% a distanza di due-dieci anni, e tra i fattori che la migliorano c’è proprio la corona.

Se il tuo molare devitalizzato si è rotto, la domanda utile è quanto dente è rimasto e dove. Con una ferula di almeno 1,5-2 millimetri tutto intorno e una radice integra, la strada è perno in fibra, ricostruzione e corona, con buone probabilità di durata. Se la frattura scende sotto la gengiva su un lato ma la radice è lunga e sana, si valuta l’allungamento di corona o l’estrusione ortodontica prima di rinunciare. Se la radice è spaccata in verticale, se il moncone residuo è troppo corto o se il dente ha già un perno e si è rotto una seconda volta lungo la stessa linea, la ricostruzione ha una prognosi scarsa e l’estrazione con impianto è in genere la scelta più solida. Lo stesso ragionamento vale per il “dente ricostruito che si rompe”: quasi sempre è un dente devitalizzato chiuso con una grande otturazione in composito senza copertura delle cuspidi, e conviene passare a un intarsio o a una corona invece di rifare l’otturazione una terza volta.

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Dente crepato o spaccato in verticale: cosa cambia

Una crepa verticale è una frattura incompleta che parte dalla superficie masticante e scende verso la radice senza aver ancora separato il dente in due. È il quadro più difficile da diagnosticare e il più insidioso, perché la radiografia spesso non la mostra e il paziente fatica a indicare il dente. I segnali sono la fitta al rilascio del morso, la sensibilità al freddo e un dolore che va e viene da mesi. La prognosi dipende da quanto è profonda: se resta nella corona, una corona o un intarsio che la “lega” ferma la progressione nella maggior parte dei casi, e nel registro clinico americano i denti incrinati non trattati mostrano poca evoluzione a un anno e, nell’insieme dei denti seguiti, la frattura completa a tre anni riguarda circa il 3% dei casi (la crepa progredisce nel 12%). Se la crepa coinvolge la polpa, serve la devitalizzazione prima della corona; una revisione del 2020 riporta una sopravvivenza dell’88% a un anno per i denti posteriori incrinati trattati endodonticamente, con una prognosi peggiore quando lungo la crepa si è già formata una tasca gengivale.

Quando la frattura è completa, cioè il dente è spaccato in due metà che si muovono, la situazione è diversa: la linea di frattura è ormai colonizzata dai batteri e scende sotto la gengiva fino alla radice, e il dente di norma si estrae. Fa eccezione il caso in cui uno dei due frammenti è piccolo e l’altro conserva una radice integra: si può rimuovere il frammento mobile e ricostruire il resto. La frattura verticale della radice, infine, riguarda quasi esclusivamente denti devitalizzati, spesso con perno, e si manifesta in modo subdolo con gonfiore, fistola ricorrente e una tasca profonda in un punto solo: non è riparabile, e la diagnosi precoce serve a estrarre il dente prima che l’infezione consumi l’osso attorno.

Cosa succede se non curi un molare rotto

Le conseguenze tendono a seguire un ordine prevedibile. Nei primi giorni, lo spigolo ferisce lingua e guancia e la masticazione si sposta dall’altro lato, affaticando l’articolazione e i denti opposti. Nelle settimane, la dentina scoperta e la frattura si riempiono di placca: la carie avanza in un dente che non si pulisce più, e la sensibilità aumenta. Nei mesi, in un dente vitale la carie o la frattura raggiungono la polpa e compaiono pulpite, poi necrosi e ascesso; in un dente devitalizzato i batteri risalgono nella radice e l’infezione si fa vedere con una fistola o un gonfiore. Nel frattempo la frattura, sotto il carico della masticazione, può estendersi: una cuspide staccata che si poteva ricostruire con un intarsio diventa una frattura sotto gengiva che richiede una corona con allungamento, o un dente da estrarre. Da ultimo, il dente perso lascia un vuoto in cui i denti vicini si inclinano e l’osso si riassorbe, il che rende più complessa anche la sostituzione con un impianto.

Nessuno di questi passaggi è immediato, ed è questo il problema: un molare rotto che non fa male concede tempo, e il tempo viene usato per rimandare. La visita in tempi brevi serve a fermare la sequenza al primo gradino, dove la soluzione è anche la più semplice ed economica.

Scheggiature, premolari, denti da latte e dente del giudizio

Qualche caso particolare che compare spesso tra le domande dei pazienti. Il molare scheggiato lateralmente, con un bordo ruvido ma nessuna cuspide persa, di solito si risolve con una lucidatura o una piccola ricostruzione, ma va comunque controllato con una radiografia se c’è una vecchia otturazione accanto. Il premolare spezzato segue le stesse regole del molare, con una differenza: ha in genere due sole cuspidi, e se ne perde una la copertura con intarsio o corona è quasi sempre necessaria. Il dente da latte rotto si valuta sulla base dell’età del bambino e della vicinanza del dente permanente: si ricostruisce se mancano anni alla permuta, si estrae se è vicino a cadere o se la frattura coinvolge la polpa di un dentino che sta già riassorbendo la radice. Il dente del giudizio rotto, se non ha un antagonista utile e non è in posizione corretta, nella maggior parte dei casi si toglie invece di ricostruirlo. Un dente rotto sotto una capsula esistente, infine, va aperto e valutato: a volte è la capsula che si è scollata, altre volte è il moncone sotto che si è fratturato, e le due situazioni hanno soluzioni opposte.

Come ridurre il rischio che si rompa di nuovo

Dopo una frattura, la prima cosa da fare è chiedersi perché è successa. Se il dente era devitalizzato e scoperto, la corona riduce molto il rischio che succeda di nuovo. Se aveva un’otturazione molto estesa, sostituirla con un intarsio che copre le cuspidi prima che la parete ceda è un investimento sensato, da valutare anche sugli altri molari nelle stesse condizioni. Se serri o digrigni i denti, soprattutto di notte, un bite rigido fatto in studio aiuta a proteggere le ricostruzioni e i denti sani; ne parliamo nella pagina su come smettere di digrignare i denti di notte. Infine, le abitudini: niente ghiaccio, ossa, gusci e noccioli, nessun uso dei denti come utensili, e un controllo con radiografie ogni anno o due per intercettare le carie sotto le vecchie otturazioni prima che il dente si svuoti.

Quando contattare lo studio

Anche senza dolore, non lasciar passare più di qualche giorno; i casi che richiedono la visita in giornata li hai letti sopra. Alla visita porta il frammento, se lo hai conservato, e le radiografie precedenti se le possiedi: confrontarle aiuta a capire se la frattura ha seguito una carie o una vecchia otturazione.

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Cos’è una fistola dentale, e perché la chiamano anche gengivale

Quando la polpa di un dente muore, di solito per una carie profonda o un trauma, oppure quando una devitalizzazione non ha eliminato tutti i batteri, questi colonizzano il canale radicolare e da lì passano nell’osso attorno alla punta della radice. L’organismo circonda il focolaio e si forma una lesione periapicale, il “granuloma” che il dentista vede come un’ombra scura sulla radiografia. Se l’infezione produce pus e la pressione aumenta, il pus cerca la strada più breve verso l’esterno: attraversa l’osso, poi la gengiva, e si apre con un piccolo foro. Quel tragitto è la fistola; la pallina che vedi è il suo sbocco, con il pus che si raccoglie sotto la mucosa prima di uscire.

Nella classificazione dell’American Association of Endodontists il quadro ha un nome preciso: ascesso apicale cronico, cioè un’infezione di origine pulpare con esordio graduale, poco o nessun dolore e scarico intermittente di pus da un tragitto fistoloso. In uno studio su 393 denti inviati a terapia endodontica, quasi uno su cinque di quelli con una lesione attorno alla radice aveva una fistola. E le lesioni periapicali sono comuni: una revisione del 2021 su oltre 34.000 persone ha stimato che circa metà degli adulti ne ha almeno una, e che riguardano quasi quattro denti devitalizzati su dieci.

“Fistola dentale” e “fistola gengivale” descrivono lo stesso fenomeno: il primo nome guarda all’origine, il secondo al punto in cui si apre, che è quasi sempre la gengiva. La distinzione che conta per la cura è un’altra, ed è tra l’origine endodontica, dalla radice di un dente con la polpa morta, e l’origine parodontale, da una tasca profonda tra dente e gengiva in cui si è formato un ascesso. In una casistica di pazienti con fistola, il 71% aveva un’origine endodontica, e più della metà dei denti coinvolti aveva un’otturazione o una corona rovinata. Capire da quale delle due parti l’infezione sia partita è il primo lavoro del dentista, perché cambia tutta la terapia.

Come si riconosce: i sintomi della fistola

La fistola si presenta come una piccola bolla sulla gengiva, di solito sul versante esterno, davanti alla radice del dente responsabile. Può essere bianca, giallastra o rossa, a seconda che sia piena di pus o appena svuotata; al centro a volte si vede un puntino, l’orifizio. Il paziente la descrive in molti modi: pallina, bollicina, brufolo, pustola sulla gengiva. Spesso riferisce anche un sapore cattivo, salato o amaro, soprattutto al mattino o quando la preme, e talvolta un alito pesante. Il dente di origine può essere più scuro degli altri, avere una vecchia otturazione o una capsula, o essere stato devitalizzato anni prima; a volte è sensibile alla masticazione, altre volte è del tutto silenzioso.

Il dolore manca o è lieve proprio perché la fistola funziona da valvola: finché il pus trova la via d’uscita, la pressione non sale. È il motivo per cui molte persone convivono con una fistola per mesi, e il motivo per cui l’assenza di dolore non va letta come un segno rassicurante. Il dolore forte, con gonfiore della guancia, compare quando il tragitto si ostruisce e l’infezione, non potendo più drenare, diventa un ascesso acuto. Un’altra caratteristica utile: lo sbocco non coincide sempre con il dente malato. Il pus segue la via di minor resistenza e può aprirsi sul palato, sul lato interno della mandibola, qualche dente più in là e, in rari casi, sulla pelle del viso o sotto il mento. Per questo il dente da curare si individua con gli esami, non guardando dove sta la pallina.

Fistola o ascesso dentale? La differenza

Sono due momenti della stessa infezione. L’ascesso dentale è la raccolta di pus chiusa, in pressione: dolore pulsante, gonfiore, a volte febbre. La fistola è ciò che succede quando quel pus si è aperto una via di scarico: il gonfiore si sgonfia, il dolore passa e al suo posto resta una bollicina che perde. Un ascesso gengivale può evolvere in fistola e una fistola che si tappa può tornare ascesso. Lo scarico spontaneo, quindi, è una tregua e non una guarigione.

Le cause: da dove parte l’infezione

Alla base c’è sempre un focolaio infettivo che l’organismo non riesce a eliminare. Le situazioni che lo creano sono poche e ben riconoscibili, e per ciascuna esiste un esame che la conferma.

Il fumo, il diabete non controllato e le terapie che abbassano le difese non creano la fistola, ma rendono più probabile che un’infezione cronica si mantenga e più lenta la guarigione dopo la cura. Dillo al dentista alla prima visita, perché incide sulle scelte terapeutiche.

Fistola su un dente devitalizzato: perché succede

È la domanda più frequente che riceviamo su questo tema, e quasi sempre arriva con una punta di delusione: “ma il dente l’avevo già curato”. Un dente devitalizzato ha ancora la radice, e la radice può ancora infettarsi. Il trattamento canalare, quando è eseguito correttamente e il dente è richiuso con un restauro a tenuta, guarisce la lesione in circa l’80% dei casi; nel resto l’infezione resta o si ripresenta. Le cause più comuni sono quattro: un canale non trovato o non pulito fino in fondo, perché l’anatomia delle radici è spesso più complicata di quanto appaia in radiografia; un’otturazione canalare corta o non sigillata; una corona o un’otturazione che si è aperta ai margini e ha fatto rientrare i batteri dall’alto, anche anni dopo; una frattura della radice, che nei denti devitalizzati con perno è più frequente che altrove.

Se la fistola compare subito dopo una devitalizzazione, o era già presente e non se n’è andata, il dato da tenere a mente è il tempo. In uno studio su 72 denti con fistola, trattati o ritrattati, il tragitto si è chiuso entro un mese nel 94% dei casi; in un altro lavoro il tempo medio di chiusura è stato attorno a una settimana. Una fistola che è ancora lì dopo quattro-otto settimane dalla cura canalare fa sospettare che qualcosa non abbia funzionato: va rivisto il trattamento oppure cercata una frattura. Le opzioni sono tre, e vanno in ordine. Il ritrattamento del canale per via ortograda, cioè riaprendo il dente dall’alto, togliendo la vecchia otturazione e pulendo di nuovo: nelle revisioni sistematiche guarisce il 77-80% dei casi, ed è la prima scelta quando il canale è accessibile. L’apicectomia, cioè la rimozione chirurgica della punta della radice e della lesione, con sigillo dal basso: si sceglie quando il ritrattamento è impraticabile o è già fallito, per esempio con un perno lungo, una capsula nuova, un canale calcificato o uno strumento rotto. L’estrazione, quando la radice è fratturata o il dente non ha più struttura sufficiente per reggere una ricostruzione.

Due casi particolari. Una fistola sotto un ponte o sotto una capsula parte quasi sempre da uno dei denti pilastro: si cura il dente, e se la protesi è recente si può operare attraverso di essa senza smontarla. Una fistola dopo apicectomia fa pensare che la lesione non sia guarita o che la radice sia fratturata: va rivalutata con una radiografia e, spesso, con una TAC cone beam prima di decidere se ripetere la chirurgia o estrarre.

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Come si fa la diagnosi

La visita per una fistola segue una sequenza precisa, e ogni passaggio serve a rispondere a una domanda. Il test di vitalità, con un batuffolo freddo o un piccolo stimolo elettrico, dice se la polpa del dente sospetto è viva: un dente che non risponde ha la polpa morta ed è il primo indiziato; un dente che risponde normalmente sposta il sospetto su un’origine parodontale o su un altro dente. Il sondaggio parodontale misura la profondità del solco attorno al dente: una tasca larga e profonda con sanguinamento indica parodontite; una tasca strettissima e profonda in un solo punto fa pensare a una frattura della radice. La radiografia periapicale mostra la lesione attorno alla radice, la qualità di un’eventuale cura canalare precedente e la presenza di perni o carie sotto le otturazioni.

Il passaggio specifico per la fistola è il tracciamento con il cono di guttaperca: un sottile cono flessibile di materiale radiopaco viene inserito, di norma senza anestesia e con un fastidio minimo, nell’orifizio della fistola fino a che si ferma; si scatta la radiografia e il cono indica la radice da cui parte il tragitto. Riduce il rischio di attribuire la fistola al dente sbagliato, soprattutto quando lo sbocco è lontano dall’origine. Nei casi dubbi, nei ritrattamenti e nel sospetto di frattura, la TAC cone beam aggiunge la terza dimensione; la linea guida europea del 2023 la riserva ai casi dubbi anziché alla routine, anche perché sui denti già devitalizzati tende a mostrare lesioni che non sempre hanno un significato clinico.

La fistola gengivale guarisce da sola?

No. Può sembrare che guarisca, perché ogni volta che si svuota la bollicina scompare per giorni o settimane. Ma il tragitto resta aperto sotto la mucosa e il focolaio alla radice continua a produrre pus, perché i batteri stanno dentro il canale, dove né le difese dell’organismo né i farmaci arrivano in concentrazione utile. L’unica cosa che chiude una fistola in modo stabile è la rimozione della causa.

Cosa succede a una fistola trascurata dipende dai tempi. Nei mesi, la lesione all’apice si allarga e consuma osso, che poi mancherà se il dente andrà sostituito con un impianto. In qualsiasi momento il tragitto può ostruirsi e l’infezione trasformarsi in un ascesso acuto, con dolore, gonfiore del viso e talvolta febbre, che va trattato d’urgenza. Un dente devitalizzato che perde osso e struttura per un’infezione trascurata può passare da curabile a da estrarre, soprattutto se nel frattempo si frattura la radice. Sono scenari evitabili con una visita. Nel frattempo, due cose da non fare: non schiacciare la fistola per svuotarla e non pungerla con aghi o altro, perché si rischia di spingere i batteri più in profondità e di infettare la mucosa. Una fistola è raramente pericolosa nell’immediato; lo diventa se viene trascurata a lungo.

Come si cura la fistola dentale

La terapia non si rivolge alla pallina, che è solo un sintomo, ma al focolaio che la alimenta. La scelta dipende dall’origine e dalle condizioni del dente.

La devitalizzazione e il ritrattamento si eseguono in endodonzia con isolamento del dente, strumenti meccanici, lavaggi disinfettanti e sigillo tridimensionale dei canali; nei ritrattamenti il microscopio operatorio serve a trovare i canali che la prima volta erano sfuggiti. L’apicectomia moderna, secondo le raccomandazioni del Ministero della Salute, si fa con sistemi ingrandenti, preparazione della cavità retrograda a ultrasuoni e sigillo con cementi biocompatibili tipo MTA; la vecchia tecnica con l’amalgama non è più indicata, e la differenza si vede nei numeri delle meta-analisi, dal 59% di successo della tecnica tradizionale al 94% della microchirurgia. Nel confronto tra ritrattamento e chirurgia, la chirurgia dà risultati migliori nei primi anni e il ritrattamento a lungo termine: per questo, quando il canale è accessibile, si prova prima dall’alto.

Serve l’antibiotico per la fistola gengivale?

Di norma no, e questa non è un’opinione dello studio ma la posizione scritta delle società scientifiche. La Società Europea di Endodonzia elenca l’ascesso apicale cronico, cioè il dente con fistola e radiotrasparenza, tra le situazioni in cui l’antibiotico sistemico non è indicato, insieme alla necrosi pulpare e all’ascesso localizzato senza segni generali. Il motivo è semplice: i batteri sono dentro un canale senza circolazione sanguigna, dove il farmaco non arriva; l’antibiotico può ridurre per qualche giorno l’infiammazione attorno, far sparire la pallina e dare l’illusione di aver risolto, mentre il focolaio resta intatto e il tragitto si riapre alla fine della terapia. Nel frattempo si è esposto il paziente a effetti indesiderati e si è contribuito alle resistenze batteriche.

L’antibiotico ha un ruolo preciso, come supporto alla cura del dente e non al suo posto, quando l’infezione dà segni generali: febbre sopra i 38 gradi, malessere, linfonodi ingrossati, difficoltà ad aprire la bocca, gonfiore che si estende al viso o al collo, oppure in pazienti con difese immunitarie compromesse. La scelta della molecola e della durata spetta al dentista dopo la visita. Non prendere antibiotici avanzati in casa per una pallina sulla gengiva: oltre a non servire, possono confondere il quadro al momento della diagnosi.

Tempi e controlli

Dopo la rimozione della causa, la fistola smette di drenare in pochi giorni e si chiude in gran parte dei casi entro un mese; il foro guarisce senza lasciare segni. L’osso attorno alla radice ha tempi diversi: le linee guida europee prevedono un controllo clinico e radiografico a un anno, con un esito favorevole se non ci sono sintomi, la fistola è assente e la radiografia mostra un legamento normale attorno alla radice. Se la lesione si è ridotta ma non è scomparsa, si continua a seguirla fino a quattro anni. Una fistola che ricompare dopo la cura va vista senza aspettare.

Rimedi casalinghi: cosa serve e cosa no

Nei giorni che precedono l’appuntamento, sciacqui con acqua tiepida e sale o con un collutorio antisettico per il tempo indicato dal dentista tengono pulita la mucosa attorno all’orifizio, e un antidolorifico da banco gestisce il fastidio se c’è. Nulla di questo cura la fistola. Impacchi di aglio, oli essenziali, bicarbonato, argilla e simili non hanno effetto sul focolaio alla radice e in alcuni casi irritano la gengiva. Continua a spazzolare anche la zona della fistola, con delicatezza: la placca peggiora l’infiammazione.

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Pallina bianca sulla gengiva: è sempre una fistola?

No, anche se è la causa più frequente di una bolla che compare sopra un dente e si svuota. Altre lesioni possono assomigliarle, e la differenza si gioca su pochi dettagli: se contiene pus, se fa male, quanto dura, se è attaccata a un dente.

Fistola gengivale e tumore: cosa guardare

Molte ricerche online su questo argomento nascono dalla paura che la pallina sia qualcosa di grave. La fistola è un’infezione, con una causa che si dimostra con il test di vitalità e con la radiografia, e che risponde alla cura. I tumori della gengiva sono rari e si comportano in modo diverso: non drenano pus, non vanno e vengono, tendono a presentarsi come un’ulcera, un indurimento o una placca che cresce e non guarisce, a volte con un dente che diventa mobile senza una ragione parodontale. L’Istituto Superiore di Sanità consiglia di farsi vedere da un medico o da un dentista quando una lesione della bocca persiste per più di tre settimane; l’AIRC ricorda che una ferita che non si rimargina o un gonfiore persistente, anche se non fa male, vanno esaminati. Se la bolla ha le caratteristiche della fistola, la cura del dente di norma la fa scomparire, e con lei il dubbio; se non ha una causa dentale dimostrabile o non regredisce dopo la terapia, il dentista preleva un frammento per l’esame istologico. È un controllo semplice, che nella maggior parte dei casi serve a escludere il dubbio.

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Fistola nei bambini

Nei bambini la fistola compare quasi sempre sopra un dente da latte con la polpa morta, per una carie estesa o per un trauma sui denti davanti. La bollicina si vede sulla gengiva all’altezza della radice, e spesso il bambino non si lamenta. Non va aspettata la caduta naturale del dentino: sotto la radice si sta formando il dente permanente, e un’infezione cronica a quel livello può danneggiarne lo smalto. In presenza di fistola le raccomandazioni ministeriali escludono le terapie conservative della polpa come la pulpotomia: si valuta la terapia completa dei canali, se il dente è recuperabile e lontano dalla permuta, oppure l’estrazione con eventuale mantenitore di spazio.

Quando contattare lo studio

Una pallina sulla gengiva che dura più di una settimana, che si svuota e si riforma, o che compare sopra un dente devitalizzato, merita una visita nel giro di pochi giorni: non è un’urgenza, ma con il passare dei mesi la lesione consuma osso. Diventa un’urgenza se compaiono dolore forte, gonfiore della guancia o febbre: in quel caso chiama in giornata. Alla visita porta, se le hai, le radiografie precedenti del dente: confrontarle con quelle nuove aiuta a capire da quanto tempo la lesione è lì e come sta evolvendo.

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In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi cosa significa atrofia ossea dentale, in cosa differiscono mascellare superiore e mandibola, come si misura sulla TAC, quali gradi esistono e quale soluzione implantare corrisponde a ciascuno.

Cos’è l’atrofia ossea dentale e cosa significa sul referto

L’osso che tiene i denti, l’osso alveolare, esiste in funzione dei denti: quando un dente manca, l’osso attorno comincia a ridursi, e continua per anni. Atrofia ossea dentale è il nome che si dà al risultato di questo processo: una cresta più bassa e più sottile di quella originaria, fino al punto in cui un impianto non ci starebbe più senza accorgimenti. Si parla anche di atrofia alveolare o atrofia della cresta; sui referti radiologici si trovano anche “ipotrofia”, che indica un volume ridotto, e “rarefazione ossea”, che indica una densità ridotta: sono aspetti diversi dello stesso quadro, e possono comparire insieme o separatamente.

Le cause sono quelle della perdita ossea: denti estratti e non sostituiti, parodontite, anni di protesi mobile, traumi, più raramente malattie generali. Il perché l’osso si ritira, quanto se ne perde dopo un’estrazione e come si può fermare sono spiegati nella guida sulla perdita ossea dentale. Qui ci occupiamo del dopo: come si misura l’osso che resta e cosa si può fare con quello.

Mascellare superiore e mandibola: due atrofie diverse

Le due arcate perdono osso in modo diverso, e questo cambia sia i problemi che le soluzioni. Nel mascellare superiore la cresta si riassorbe verso il palato e verso l’alto: l’arcata si restringe e, nei settori posteriori, il seno mascellare, la cavità d’aria sopra i molari, si allarga verso il basso e si mangia l’osso rimasto. Nella mandibola la cresta si riassorbe verso l’esterno e verso il basso: l’arcata si allarga, e nei settori posteriori il nervo alveolare inferiore, che corre dentro l’osso, si ritrova sempre più vicino alla superficie. È il motivo per cui, nelle atrofie gravi, il profilo cambia: il labbro superiore perde sostegno e rientra, mentre il mento sembra sporgere, perché la mandibola si è allargata e il mascellare si è ristretto.

C’è anche una differenza di velocità. In uno studio che ha seguito per 25 anni portatori di protesi totale, la cresta anteriore della mandibola si è abbassata circa quattro volte più di quella del mascellare.

Come si misura l’atrofia: la TAC e le classificazioni

La panoramica dà una prima idea, ma è un’immagine piatta: mostra l’altezza, non lo spessore. Per decidere un impianto serve la TAC cone beam, che ricostruisce la cresta in tre dimensioni. Su ogni sezione si leggono tre cose: l’altezza dell’osso disponibile, cioè la distanza tra la cima della cresta e il seno mascellare o il nervo; lo spessore, da guancia a palato o a lingua; e la densità, cioè quanto l’osso è compatto o spugnoso. Da questi tre numeri, e dalla posizione del dente da rifare, nasce il piano.

Per un impianto di misura standard servono indicativamente 6-7 mm di spessore, perché attorno alla vite devono restare almeno 1,5-2 mm di osso per lato, e almeno 10 mm di altezza; nella mandibola posteriore si aggiunge un margine di sicurezza di 2 mm dal nervo alveolare. Sotto queste misure si cambia strategia: impianti più corti o più sottili, inclinati, oppure ricostruzione dell’osso.

Per descrivere la forma della cresta i chirurghi usano da decenni la classificazione di Cawood e Howell, che segue il riassorbimento nel suo ordine naturale:

• Classe I: cresta con i denti.
• Classe II: subito dopo l’estrazione, alveolo in guarigione.
• Classe III: cresta arrotondata, ancora adeguata in altezza e spessore. L’impianto standard ci sta.
• Classe IV: cresta “a lama di coltello”, alta ma troppo sottile. Serve allargarla o usare impianti stretti.
• Classe V: cresta piatta, insufficiente in altezza e in spessore.
• Classe VI: cresta depressa, con perdita anche dell’osso basale, quello che dà forma al viso.

Alla forma si aggiunge la qualità: la classificazione di Lekholm e Zarb distingue quattro gradi di qualità, dall’osso quasi tutto compatto (qualità 1) a quello quasi tutto spugnoso (qualità 4), più frequente nel mascellare posteriore. Conta perché nell’osso di qualità 4 gli impianti sopravvivono meno (circa l’89% negli studi, contro il 96-98% negli altri tipi), e il chirurgo sceglie di conseguenza impianti, superfici e tempi di carico.

Gradi di atrofia e soluzioni implantari

Nessun grado di atrofia, da solo, chiude la porta ai denti fissi, ma a ogni grado corrispondono interventi diversi, con tempi e costi diversi. Questa tabella mette insieme quello che si vede sulla TAC e quello che di solito si fa.

Qualche numero per orientarsi tra le opzioni. Gli impianti corti, negli studi randomizzati a 1-3 anni, non hanno mostrato differenze di sopravvivenza rispetto a quelli lunghi inseriti dopo una ricostruzione, con meno complicanze; una revisione Cochrane, basata però su due soli studi, ha stimato che l’aumento verticale dell’osso nella mandibola posteriore comporta circa cinque volte più complicanze rispetto agli impianti corti.

Le arcate su impianti inclinati hanno dati lunghi: nel mascellare, su oltre mille pazienti seguiti da 5 a 13 anni, gli impianti erano in sede nel 94,7% dei casi; nella mandibola, da 10 a 18 anni, nel 93%. Gli impianti zigomatici, ancorati all’osso dello zigomo, nelle revisioni sistematiche sopravvivono nel 95-96% dei casi a medio-lungo termine, con la sinusite come complicanza più frequente, riportata in una quota di pazienti che varia dal 2% al 14% a seconda degli studi. I pterigoidei, inseriti dietro il seno nell’osso del processo pterigoideo, sopravvivono tra il 91% e il 95,5% dei casi nelle revisioni sistematiche. Gli impianti sottoperiostei su misura, griglie in titanio stampate sulla forma dell’osso residuo, sono la soluzione più recente: i dati pubblicati hanno follow-up medi sotto i due anni e un’esposizione parziale della griglia in circa un caso su quattro, quindi si riservano ai casi in cui le altre strade non sono percorribili.

La scelta non è mai solo una questione di millimetri. Pesano l’età e la salute generale, quanto tempo si è disposti ad aspettare, il numero di interventi accettabili, i costi e il risultato estetico che si vuole ottenere. La ricostruzione dell’osso permette di mettere l’impianto nella posizione ideale per il dente ma aggiunge sedute e mesi; le soluzioni che sfruttano l’osso residuo sono più rapide ma vincolano la posizione degli impianti e il disegno della protesi. Si decide insieme, con la TAC davanti.

La dentiera e l’osso che si consuma

Molti pazienti con atrofia grave hanno una storia simile: una protesi totale portata per vent’anni, che tiene sempre meno e va ribasata sempre più spesso. La dentiera da sola non consuma l’osso. L’osso si riduce perché mancano i denti. La protesi mobile, però, appoggia sulla gengiva e comprime la cresta, e non dà all’osso nessuno stimolo che lo mantenga. Il risultato è il riassorbimento continuo descritto sopra, più veloce nella mandibola, con la protesi inferiore che a un certo punto non trova più niente su cui stare.

Ancorare la protesi a impianti cambia il quadro: gli impianti scaricano le forze della masticazione nell’osso, e negli studi la cresta attorno agli impianti perde meno altezza di quella sotto una dentiera. Nella mandibola bastano due impianti per una protesi mobile ancorata (overdenture), che il consensus di McGill del 2002, poi confermato a York nel 2009, indica come trattamento minimo di prima scelta per chi non ha più denti sotto; quattro impianti permettono una protesi fissa. Per questo, quando una dentiera comincia a perdere tenuta, è il momento di far valutare l’osso con una TAC: il riassorbimento non si ferma da solo e, col tempo, le opzioni si riducono.

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A che età si presenta e perché peggiora

Non c’è un’età. L’atrofia è il prodotto del tempo passato senza denti: un ventenne che ha perso un incisivo per un trauma e lo ha lasciato mancante per dieci anni avrà con ogni probabilità, in quel punto, una cresta sottile; un ottantenne che ha sostituito i denti man mano può avere un osso ottimo. Si vede più spesso negli anziani perché hanno perso i denti prima e li hanno sostituiti meno. I fattori che accelerano il processo sono la parodontite non trattata, la protesi mobile portata per anni, il fumo e, in misura minore, l’osteoporosi e alcuni farmaci. La prevenzione è sostituire i denti mancanti in tempi ragionevoli e, quando si estrae un dente pensando a un impianto, proteggere l’alveolo al momento dell’estrazione. Tutto questo è nella guida sulla perdita ossea dentale.

Atrofia gengivale: cos’è e perché è un’altra cosa

“Atrofia gengivale” non è un termine clinico, ma è il modo in cui molti cercano due situazioni diverse. La prima, e la più frequente, è la recessione gengivale: la gengiva si ritira attorno a un dente e scopre il colletto o la radice, per spazzolamento troppo energico, gengive sottili, parodontite o denti mal posizionati. Riguarda oltre la metà degli adulti, secondo dati statunitensi, e si cura in parodontologia, con innesti di gengiva nei casi indicati: ne parliamo nella guida sulla recessione gengivale. La seconda è il collasso dei tessuti molli sopra una cresta edentula: quando l’osso si riduce, anche la gengiva sopra si appiattisce e si assottiglia, e nelle riabilitazioni con impianti questo va tenuto in conto, perché attorno all’impianto è preferibile avere una fascia di gengiva spessa e aderente. In questo secondo caso l’atrofia gengivale è una conseguenza di quella ossea, e si tratta insieme a quella.

A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor la valutazione dell’atrofia parte dalla TAC cone beam, letta insieme al paziente: dove manca l’osso, quanto, e quali soluzioni restano aperte, con tempi e sedute di ciascuna. Il piano di cura indica la strategia scelta e le alternative scartate, con il perché.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la chirurgia implantare e rigenerativa nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Se vuoi vedere come è stato trattato un caso di atrofia grave, puoi leggere la storia di Rodolfo.

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Fonti

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In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi i segnali da riconoscere, la differenza tra mucosite e perimplantite, le cause, la diagnosi e le fasi del trattamento. Anche quando l’antibiotico serve e quando no, e come evitare che torni.

Cos’è la perimplantite, e perché non è un rigetto

La definizione ufficiale, fissata nel 2017 dal workshop mondiale sulle malattie parodontali e perimplantari, è questa: la perimplantite è una condizione associata alla placca che colpisce i tessuti attorno a un impianto, con infiammazione della mucosa e perdita progressiva dell’osso che sostiene l’impianto. In pratica è la cugina della parodontite: batteri simili, meccanismo simile, ma attorno a un impianto invece che a un dente. Con una differenza che la rende più insidiosa: attorno all’impianto non c’è il legamento che protegge il dente, e una volta partita la perdita d’osso tende a procedere in modo irregolare e ad accelerare.

Quanto è frequente: in una meta-analisi del 2022 su 57 studi riguardava il 19,5% dei pazienti con impianti e il 12,5% degli impianti, cioè circa uno su cinque e uno su otto. In uno studio svedese su 588 pazienti controllati a nove anni, la forma moderata o grave riguardava il 14,5%. Il rischio cresce con gli anni di funzione.

Perché non è un rigetto. Il rigetto è una reazione del sistema immunitario contro un tessuto estraneo, come in un trapianto d’organo. Il titanio non la provoca: è uno dei materiali più tollerati dal corpo, e le reazioni allergiche sono rare e poco documentate. Quando un impianto si perde succede per due motivi diversi: nelle prime settimane, perché l’osso non si è legato (circa 1-2 impianti su 100: è un fallimento precoce, con cause diverse dalla perimplantite); oppure anni dopo, per la perimplantite. Sono due cose diverse, con cause e cure diverse.

Mucosite perimplantare o perimplantite?

La mucosite è il primo stadio: l’infiammazione è limitata alla gengiva attorno all’impianto, l’osso sotto è intatto. È reversibile: tolta la placca, la gengiva torna sana, anche se può volerci più di tre settimane. È anche molto comune, circa il 43% dei pazienti con impianti ne ha almeno una. Se non viene trattata, in una parte dei casi scende in profondità e diventa perimplantite: in uno studio di cinque anni su pazienti con mucosite, la perimplantite è comparsa nel 44% di chi non faceva i controlli e nel 18% di chi li faceva.

Sintomi: come capire se l’impianto ha un’infezione

La perimplantite raramente fa male nelle fasi iniziali. È il motivo per cui molti arrivano in studio tardi. I segnali da conoscere:

• Sanguinamento della gengiva attorno all’impianto quando si spazzola o si passa il filo, o spontaneo. È il primo segno, e quello che non va ignorato.
• Gengiva rossa, gonfia, lucida, diversa da quella dei denti vicini.
• Pus, che si vede come una goccia biancastra premendo sulla gengiva, oppure solo come cattivo sapore o alito pesante persistente.
• Gengiva che si ritira e lascia vedere il metallo dell’impianto o del moncone sotto la corona.
• Dolore alla pressione o alla masticazione, di solito nelle fasi avanzate.
• Impianto o corona che si muove: a quel punto l’osso perso è molto.

Il momento in cui compaiono i sintomi dice molto. Nelle prime settimane dopo l’inserimento un po’ di gonfiore e fastidio sono normali; un dolore che aumenta dopo il terzo giorno, febbre o pus indicano un’infezione post-operatoria, che è un’altra cosa e va vista subito. Nelle settimane della vite di guarigione, una gengiva arrossata attorno al cilindretto è spesso irritazione da placca o da cibo, e migliora con la pulizia; va comunque mostrata al controllo. La perimplantite vera compare mesi o anni dopo che la corona è in funzione, spesso in persone che hanno smesso di fare i controlli.

Nella maggior parte dei casi non fa male fino alle fasi avanzate. Il dolore non è un indicatore affidabile: lo è il sanguinamento.

Cause e fattori di rischio

La causa è la placca batterica che si accumula attorno all’impianto, sotto la gengiva, dove lo spazzolino non arriva. Tutto il resto sono fattori che la fanno accumulare di più o che rendono i tessuti meno capaci di difendersi. I dati più solidi riguardano questi:

• Una storia di parodontite. Chi ha avuto la parodontite ha un rischio di perimplantite più che doppio (2,2 volte in una meta-analisi) rispetto a chi non l’ha avuta. È il fattore più importante, e il motivo per cui la parodontite va curata e stabilizzata prima di mettere gli impianti.
• Mancati controlli. Nello studio citato sopra, chi non faceva la terapia di mantenimento sviluppava perimplantite nel 44% dei casi contro il 18%.
• Igiene domiciliare insufficiente, e protesi che non si riescono a pulire: in uno studio, tra gli impianti che il paziente non riusciva a pulire con spazzolino e filo il 48% aveva una perimplantite, contro il 4% di quelli accessibili.
• Cemento residuo. Quando la corona è cementata e un po’ di cemento resta sotto la gengiva, i batteri ci si attaccano: in uno studio con endoscopio il cemento in eccesso era presente nell’81% dei casi di malattia, e tolto il cemento i segni sparivano nel 74%.
• Diabete. Aumenta il rischio di circa il 50%; molto di più se la glicemia non è controllata.
• Fumo. Raddoppia il rischio di perdere l’impianto (6,4% contro 3,2% negli studi) e peggiora la mucosite; sul legame diretto con la perimplantite i dati sono meno netti, ma nei fumatori la risposta alle terapie è in genere meno buona.

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Infezione sotto un ponte o una protesi fissa su impianti

Con una corona singola pulire attorno all’impianto è relativamente semplice. Con un ponte su impianti o una protesi di arcata, lo spazio tra la protesi e la gengiva è il punto critico: ci si ferma il cibo, la placca si accumula e la gengiva sotto si infiamma senza che si veda. I segnali sono cattivo odore o sapore che tornano poco dopo aver lavato i denti, sanguinamento quando si passa il filo sotto il ponte, cibo che si incastra sempre nello stesso punto.

Cosa si fa: a casa, pulire ogni giorno sotto la protesi con filo con ago passafilo, scovolini o idropulsore, come indicato dall’igienista. In studio, se la protesi è avvitata si può smontare, pulire a fondo, controllare gli impianti uno per uno e rimontarla; se è cementata è più difficile, e a volte va rifatta con un disegno che lasci spazio alla pulizia. La linea guida europea raccomanda proprio questo: una protesi che non permette l’igiene va modificata prima di qualunque terapia chirurgica, altrimenti il rischio che torni è alto.

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Come si fa la diagnosi

Due strumenti, entrambi semplici. Il sondaggio: una sonda millimetrata passata delicatamente tra gengiva e impianto, in sei punti, per vedere se sanguina, se esce pus e quanto è profonda la tasca. E la radiografia endorale, confrontata con quelle di partenza: una alla consegna della corona e una a fine rimodellamento, circa un anno dopo. Senza il confronto non si può dire se l’osso si è abbassato.

I criteri del 2017 sono precisi. Mucosite: sanguinamento o pus al sondaggio, senza perdita d’osso. Perimplantite: sanguinamento o pus, tasca più profonda rispetto ai controlli precedenti e perdita d’osso in radiografia. Se non ci sono radiografie precedenti, si parla di perimplantite quando c’è sanguinamento o pus, la tasca è di almeno 6 mm e l’osso è sceso di almeno 3 mm dalla parte più alta dell’impianto. Non esiste invece una profondità di sondaggio “normale” valida per tutti gli impianti: dipende da come è stato posizionato e dallo spessore della gengiva, e per questo conta il confronto nel tempo più del numero assoluto.

Come si cura la perimplantite

La linea guida europea del 2023 fissa una sequenza. Conoscerla serve a capire a che punto sei. L’obiettivo di tutte le fasi è lo stesso: togliere i batteri dalla superficie dell’impianto e ricreare le condizioni per tenerla pulita.

Sui risultati serve chiarezza. La perimplantite si può fermare, ma è una malattia cronica, come la parodontite: in uno studio su pazienti operati, il trattamento aveva avuto successo nel 79% a un anno e nel 63% a cinque anni, e la revisione Cochrane del 2012 conclude che nessun protocollo si è dimostrato chiaramente superiore agli altri, che la malattia può ripresentarsi e che può servire un nuovo trattamento. L’osso perso si recupera in parte con la rigenerazione, quando il difetto ha la forma giusta; negli altri casi si stabilizza quello che c’è. Prima si interviene, meglio va. Per questo il sanguinamento non va trascurato.

Basta l’antibiotico? E i rimedi naturali?

No, ed è l’errore più frequente. La perimplantite è un’infezione da biofilm, cioè da batteri organizzati in una pellicola attaccata alla superficie ruvida dell’impianto: lì l’antibiotico, per bocca, arriva poco. Senza la rimozione meccanica della placca, l’antibiotico può attenuare i sintomi per un po’, ma il biofilm resta e il problema si ripresenta, con il rischio in più di selezionare batteri resistenti. Le Raccomandazioni del Ministero della Salute lo dicono in modo esplicito: salvo le infezioni acute, gli antibiotici non vanno somministrati senza una precedente terapia meccanica.

La linea guida europea del 2023 va oltre: non raccomanda l’uso di routine degli antibiotici sistemici né in aggiunta alla terapia non chirurgica, né a quella chirurgica, né nella mucosite, e sconsiglia anche quelli applicati localmente in gel. Il motivo è nei dati: in uno studio randomizzato l’antibiotico associato alla chirurgia dava un vantaggio solo per alcuni tipi di superficie implantare, e solo nel primo anno; a tre anni la differenza era sparita. Restano casi selezionati, con tasche molto profonde e pus abbondante, in cui il chirurgo può decidere di usarli: lo decide il clinico, sul singolo paziente. Non prendere un antibiotico avanzato in casa per una gengiva che sanguina attorno a un impianto: maschera il problema e fa perdere tempo.

Stesso discorso per collutori e gel: la clorexidina può aiutare per qualche giorno dopo una seduta di pulizia o un intervento, su indicazione, ma non cura una perimplantite. E per i rimedi naturali (acqua e sale, camomilla, aloe, oli essenziali): possono dare un po’ di sollievo a una gengiva infiammata, non tolgono la placca sotto la gengiva e non fermano la perdita d’osso. Puoi usarli nei giorni in cui aspetti l’appuntamento. Non lo sostituiscono.

Prevenzione: come evitare che compaia, o che torni

Tre cose, e sono le stesse per chi ha impianti sani e per chi ha già avuto una perimplantite.

Pulire ogni giorno anche sotto la gengiva. Spazzolino, manuale o elettrico, con setole morbide, inclinato verso il margine della gengiva; scovolini della misura giusta tra impianto e denti vicini; filo con passafilo sotto i ponti. L’igienista mostra come e con quali strumenti, perché ogni protesi è diversa.

Fare i controlli. Per chi ha impianti sani una seduta di controllo e igiene almeno ogni 5-6 mesi, con sondaggio a ogni visita; chi ha avuto la parodontite o una perimplantite va visto ogni 3-4 mesi, soprattutto nel primo anno dopo il trattamento. Alla consegna della corona e a fine rimodellamento si fanno le radiografie di partenza, da conservare: servono per confrontare i controlli successivi.

Togliere quello che aumenta il rischio. Curare la parodontite prima degli impianti e tenerla stabile dopo; smettere di fumare; tenere il diabete compensato; far correggere una protesi che trattiene cibo. Ognuna di queste cose riduce il rischio.

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A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor i pazienti con impianti seguono un programma di controlli con sondaggio e radiografie periodiche, con frequenza decisa sul rischio individuale. In caso di perimplantite il percorso segue la sequenza descritta sopra: prima la terapia non chirurgica e la rivalutazione, poi, se serve, la chirurgia, eseguita dal Dott. Orlando. Anche chi ha impianti inseriti in un altro studio viene visitato allo stesso modo: radiografia e sondaggio dicono cosa fare.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la parodontologia e l’implantologia nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Il percorso completo è nelle pagine sull’implantologia a Firenze e sulla parodontologia a Firenze.

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In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi quando serve ricostruire l’osso e quando si può evitare, le tecniche e i materiali con pro e contro, cosa si sente, quanto si aspetta prima dell’impianto, le fasce di prezzo e i rischi.

L’osso dentale si rigenera da solo?

In parte sì, in parte no. Il buco lasciato dal dente, l’alveolo, si riempie di osso nuovo da solo: in 4-6 settimane la gengiva si chiude e in 3-4 mesi la cavità è ossificata. Quello che non torna è il volume. Le pareti dell’alveolo, soprattutto quella esterna verso la guancia, si abbassano e si assottigliano: in media, nei sei mesi dopo l’estrazione, la cresta perde circa 3,8 millimetri di spessore e 1,2 di altezza, e il processo continua, più lento, negli anni. È il motivo per cui chi ha perso un dente anni prima spesso scopre di avere una cresta troppo sottile per l’impianto.

Non esistono integratori o rimedi che facciano ricrescere l’osso perduto. Quello che si può fare è guidare la guarigione: riempire l’alveolo al momento dell’estrazione per limitare il riassorbimento, oppure, se il volume è già andato, ricostruirlo con un innesto. Questo intervento si chiama rigenerazione ossea.

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Quando serve la rigenerazione ossea, e quando si può evitare

Un impianto ha bisogno di osso attorno a sé, in spessore e in altezza, con un margine di sicurezza rispetto a nervi e seno mascellare. La TAC cone beam misura esattamente quanto ce n’è. Le situazioni in cui si ricostruisce sono quattro:

• cresta troppo sottile (difetto orizzontale): l’osso c’è in altezza ma non in spessore, e l’impianto resterebbe scoperto da un lato;
• cresta troppo bassa (difetto verticale): il caso più impegnativo, frequente dopo parodontite o vecchi impianti falliti;
• alveolo appena svuotato, quando si prevede un impianto ma non si può inserirlo subito;
• seno mascellare basso nei settori posteriori superiori, dove sopra i molari resta poca altezza di osso.

La rigenerazione non è l’unica strada. Gli impianti corti (6 mm o poco più) hanno mostrato negli studi randomizzati, a 1-3 anni, la stessa sopravvivenza di quelli lunghi inseriti dopo un aumento osseo, con meno complicanze; una revisione Cochrane del 2009 ha stimato, nelle mandibole posteriori atrofiche, un rischio di complicanze circa cinque volte più alto con l’aumento verticale rispetto agli impianti corti. Gli impianti inclinati permettono di aggirare il seno mascellare e il nervo; nelle atrofie estreme del mascellare ci sono gli impianti zigomatici. La scelta dipende da tre fattori: dove manca l’osso, quale dente va rifatto, quanto pesa la posizione dell’impianto sul risultato estetico.

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Le tecniche di rigenerazione ossea

Tutte si basano sullo stesso principio: si mette del materiale osseo dove manca, lo si tiene fermo e lo si protegge dalla gengiva con una membrana, così che le cellule dell’osso abbiano il tempo di colonizzarlo e sostituirlo. Cambiano estensione, materiali e tempi.

I millimetri recuperati sono medie da revisioni sistematiche: la rigenerazione orizzontale guadagna in media 3-4 mm di spessore, quella verticale circa 4 mm di altezza. Per il rialzo del seno i numeri sono diversi: in una revisione del 2008 gli impianti inseriti con rialzo laterale sopravvivevano nel 90% dei casi a tre anni, e in oltre il 98% con impianti a superficie ruvida e una membrana sulla finestra.

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Innesto osseo: i materiali e le differenze

“Innesto osseo”, “impianto osseo”, “trapianto di osso”: sono modi diversi di chiamare la stessa cosa, il materiale che si mette dove manca l’osso. Nessuno ricresce da solo e nessuno resta lì così com’è: tutti fanno da impalcatura, e nei mesi successivi l’osso del paziente li attraversa e li sostituisce, in misura diversa a seconda del materiale. Le quattro famiglie:

Una revisione sistematica ha confrontato i materiali nei difetti orizzontali: il guadagno medio è stato di circa 3,7 mm, con il sintetico da solo intorno a 2,2 mm e le miscele fino a 4,5 mm; la quota di difetti attorno all’impianto riempiti completamente andava dal 51% con il solo sintetico all’86% con l’eterologo, con differenze tra materiali che nelle analisi non risultano statisticamente significative. Per questo in pratica si usano spesso miscele: osso del paziente raccolto durante l’intervento, che porta le cellule, più materiale eterologo o sintetico, che dà volume e stabilità. La scelta dipende dal tipo di difetto, dal volume da ricostruire e dalle preferenze del paziente.

Pro e contro dell’innesto osseo: cosa dicono i dati

Le “opinioni” sull’innesto osseo si riducono a due domande: funziona, e quanto spesso va male. Ecco cosa dicono gli studi. In una casistica su oltre 450 innesti autologhi, il 95,6% è riuscito e il 4,4% è andato perso; gli impianti inseriti dopo sono sopravvissuti nel 99,6% dei casi a due anni. Nelle rigenerazioni con membrana, le complicanze dei tessuti molli (la gengiva che si apre e scopre la membrana, un’infezione) riguardano circa il 17% dei casi, con la stessa frequenza per membrane riassorbibili e non riassorbibili; quando la membrana resta coperta il guadagno di osso è nettamente maggiore.

I contro sono tre: un intervento in più, con il suo decorso; un’attesa che può arrivare a diversi mesi; e un risultato che, nei difetti verticali, non è sempre quello sperato, tanto che in quei casi gli impianti corti sono spesso l’alternativa più semplice. I pro: poter mettere l’impianto nella posizione giusta per il dente, con osso attorno su tutti i lati, condizione che aiuta a mantenerlo stabile negli anni; e, nei settori anteriori, un profilo di gengiva che non sembra “scavato”.

Come si svolge l’intervento e fa male?

Si fa in anestesia locale, come un’estrazione. Il chirurgo apre la gengiva, pulisce l’osso, posiziona il materiale da innesto, lo copre con la membrana e richiude con punti che restano in genere 10-14 giorni. Per un piccolo innesto servono di solito 45-60 minuti; per una rigenerazione estesa o un rialzo del seno si va oltre l’ora e mezza. Chi ha molta paura, o deve affrontare un intervento lungo, può chiedere la sedazione cosciente.

Il dopo somiglia a quello di un’estrazione un po’ impegnativa. In uno studio che ha misurato il dolore dopo impianti con rigenerazione, il picco è arrivato 5-6 ore dopo l’intervento, con un valore medio di 25 su una scala da 0 a 100, cioè lieve-moderato; il gonfiore invece ha il massimo il giorno dopo e si riduce nel giro di 4-6 giorni. Dopo un rialzo del seno per via laterale il gonfiore può arrivare sotto l’occhio e il fastidio durare qualche giorno in più. Si gestisce con l’antidolorifico e, se prescritto, l’antibiotico; ghiaccio nelle prime 24 ore, cibi morbidi e freddi per qualche giorno, niente fumo. Dopo un rialzo del seno, per due settimane niente starnuti a bocca chiusa, niente soffiarsi il naso con forza, niente aerei e immersioni.

Chiama lo studio se il dolore aumenta dopo il terzo giorno, se compaiono febbre o pus, se la gengiva si apre e si vede la membrana, o se dopo un rialzo del seno esce sangue o liquido dal naso.

Tempi: impianto nella stessa seduta o dopo?

Quando l’osso residuo basta a tenere fermo l’impianto, innesto e impianto si fanno insieme: il materiale va a riempire la parte scoperta della vite e guarisce con lei. È il caso più frequente nelle rigenerazioni orizzontali e nei rialzi del seno per via crestale, e permette di risparmiare un intervento e mesi di attesa. Quando l’osso è troppo poco, prima si ricostruisce e poi si aspetta: in genere 3-6 mesi per una preservazione dell’alveolo, 4-6 per un innesto in particolato o un blocco, 6-9 per una rigenerazione verticale con membrana non riassorbibile o un grande rialzo del seno. Sono tempi indicativi: li decide il controllo radiografico. Al controllo con la TAC si vede se il volume è sufficiente e si programma l’impianto. Dall’impianto al dente definitivo passano poi altri 2-4 mesi, come per qualsiasi impianto.

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Quanto costa la rigenerazione ossea

Le cifre sotto sono fasce indicative del mercato privato in Italia, per singola procedura e senza l’impianto, che ha un prezzo a parte. Il tariffario di riferimento usato in ambito medico-legale indica, come valori medi nazionali, circa 575 € per un innesto di materiale biocompatibile, 690 € per un innesto autologo, 535 € per un piccolo rialzo del seno e 1.145 € per un grande rialzo; i preventivi reali variano attorno a questi valori in base all’estensione del difetto, al materiale e alla membrana.

Cosa fa salire il prezzo: l’estensione del difetto, il numero di sedute, l’uso di membrane non riassorbibili o griglie in titanio, un prelievo di osso del paziente, la sedazione. Il costo dell’impianto e della corona si aggiunge: le fasce sono nella guida su quanto costa un impianto dentale; le voci del preventivo a Firenze nella pagina sul costo dell’impianto dentale a Firenze. Come tutte le spese odontoiatriche con finalità di cura, anche la rigenerazione è detraibile al 19% oltre la franchigia, con pagamento tracciabile.

Rischi, complicanze e controindicazioni

La complicanza più frequente è la gengiva che si apre sopra l’innesto nelle prime settimane, scoprendo la membrana: succede in un caso su sei, e quando succede si perde una parte del volume rigenerato. Più rare l’infezione dell’innesto e la perdita completa del materiale, che negli innesti autologhi riguarda circa il 4% dei casi. Nel rialzo del seno per via laterale la complicanza tipica è la perforazione della membrana del seno, riportata in una quota di interventi che varia molto da studio a studio: se viene riparata durante l’intervento, la sopravvivenza degli impianti non cambia.

Alcune condizioni aumentano i rischi e vanno dichiarate alla visita:

• Fumo. In uno studio su innesti a blocco e rialzi del seno, i fumatori con innesto a blocco hanno avuto complicanze nel 50% dei casi contro il 23% dei non fumatori, e complicanze gravi in un caso su tre contro meno di uno su dieci. Chi fuma deve smettere almeno nel periodo dell’intervento e della guarigione.
• Diabete non compensato. Aumenta il rischio di fallimento degli impianti (circa 1,8 volte negli studi) e rallenta la guarigione; con il diabete ben controllato si opera normalmente.
• Farmaci per l’osso (bifosfonati, denosumab) e terapie oncologiche: in rari casi possono dare problemi di guarigione dell’osso (osteonecrosi); la decisione si prende insieme al medico che li prescrive, e non vanno mai sospesi di propria iniziativa.
• Parodontite attiva e igiene scarsa: vanno curate prima, altrimenti l’innesto si infetta.
• Radioterapia alla testa e al collo, malattie della coagulazione, immunodepressione: si valutano caso per caso con lo specialista.

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A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor la decisione tra rigenerare l’osso e usare impianti adattati all’osso disponibile si prende sulla TAC cone beam, partendo dal dente che si vuole ottenere. Nel piano di cura sono indicati tecnica, materiale per categoria, numero di sedute, tempi di attesa e le voci separate dell’impianto e della corona.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la chirurgia rigenerativa e implantare nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Il percorso completo è nella pagina sull’implantologia a Firenze.

Per una valutazione del tuo caso, contattaci per prenotare una prima visita.

Fonti

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In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi cosa vuol dire dente incluso, cosa fare quando un dente spunta fuori posto in un bambino, i tempi normali di eruzione, le cause, i segnali, come si fa la diagnosi e quali sono le cure, con un’attenzione particolare al canino.

Cos’è un dente incluso: incluso, semi-incluso, ritenuto

Ogni dente permanente ha un’età in cui dovrebbe comparire in bocca. Quando quel tempo è passato da un pezzo e il dente è ancora dentro l’osso, coperto del tutto o in parte, si parla di dente incluso: la radice è completa, la spinta che lo portava in arcata si è esaurita e, senza aiuto, non uscirà più. Se una parte della corona è spuntata e il resto è coperto da gengiva o osso, si dice semi-incluso: è il caso tipico del dente del giudizio che “spunta a metà”.

Il dente ritenuto è una cosa diversa: è un dente in ritardo, ma ancora con la forza per uscire, fermato da un ostacolo o dalla mancanza di spazio. Tolto l’ostacolo, spesso riprende la strada da solo. Un dente incluso da anni, invece, ha bisogno di essere tirato in posizione o tolto. Capire in quale delle due situazioni ci si trova è il primo compito della visita. Nel linguaggio comune i due termini si usano spesso come sinonimi; la distinzione serve a decidere se aspettare o intervenire.

I denti del giudizio sono di gran lunga i più coinvolti: una meta-analisi su oltre 83.000 adulti stima che circa il 24% abbia almeno un terzo molare incluso. Escludendoli, il dente incluso più frequente è il canino superiore, che da solo rappresenta circa il 60% delle inclusioni, seguito dai premolari e, più raramente, dagli incisivi superiori e dai secondi molari inferiori.

Dente che spunta sopra la gengiva o fuori posto nei bambini

È la situazione che porta più genitori a cercare informazioni, e nella maggior parte dei casi non c’entra con l’inclusione. Tre quadri diversi.

Il permanente dietro il dente da latte (“doppia fila” o “denti da squalo”). Succede soprattutto tra i 5 e i 7 anni con gli incisivi inferiori: il dente permanente spunta dietro l’incisivo da latte, che è ancora al suo posto, e per qualche settimana il bambino ha due file di denti. Il permanente ha preso una strada un po’ più interna e non ha riassorbito la radice del deciduo. Non è un’emergenza. Nella maggior parte dei casi il dente da latte comincia a muoversi e cade da solo; una volta libero lo spazio, lingua e labbra riportano il permanente in posizione nel giro di qualche mese. Conviene far vedere il bambino se il deciduo non si muove affatto dopo alcune settimane dalla comparsa del permanente, o se il permanente è già quasi del tutto spuntato. In questi casi il dentista valuta se togliere il dente da latte.

Il dente che spunta alto sulla gengiva. Un canino o un incisivo che compare molto in alto, verso il labbro, o spostato verso il palato, ha un percorso di eruzione storto (si dice ectopico). Se c’è spazio, a volte scende e si allinea da solo o con un apparecchio semplice; se lo spazio non c’è, rischia di fermarsi e diventare un dente incluso. Qui conviene una visita ortodontica presto: a 9-10 anni le soluzioni sono in genere più semplici che a 14.

Un pezzo bianco e duro che affiora dalla gengiva dove c’era un dente da latte caduto o tolto. Di solito è un frammento di radice del deciduo rimasto nell’osso, che il corpo spinge fuori mentre il permanente avanza. Di solito non fa male e non va toccato con le dita: il dentista lo rimuove con una manovra semplice o, se è piccolo, aspetta che esca da solo. Se invece il “dente in più” ha la forma di un dentino vero, piccolo e appuntito, magari nel palato tra o dietro gli incisivi centrali, può essere un dente soprannumerario (il più comune si chiama mesiodens): va fatto vedere perché può bloccare l’eruzione dei permanenti vicini.

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Tempi di eruzione: quando sospettare un dente incluso

Per capire se un dente è in ritardo bisogna sapere quando dovrebbe arrivare. Le età nella tabella sono quelle di riferimento dell’American Dental Association; uno scarto di sei mesi o un anno rientra nella normalità.

Tre segnali da far controllare:

• un dente è spuntato da un lato e il suo gemello dall’altro lato non compare entro sei mesi;
• un dente da latte è ancora al suo posto ben oltre l’età in cui doveva cadere (un canino da latte a 13 anni, per esempio);
• verso i 9-10 anni non si sente la “bozza canina”, il rilievo che si percepisce passando il dito sulla gengiva sopra il canino da latte, dovuto al canino permanente che si avvicina. In uno studio su 500 bambini, a 10 anni il 29% non aveva ancora il canino palpabile su entrambi i lati, ma a 11 anni la quota scendeva al 5%: dopo quell’età, se non si sente nulla, serve una radiografia.

Perché un dente resta incluso

Nella maggior parte dei casi c’entra lo spazio: i denti vicini hanno occupato il posto che spettava al dente in arrivo, come succede nell’affollamento dentale. Poi ci sono gli ostacoli sul percorso: un dente da latte che non cade quando dovrebbe o che si è “saldato” all’osso (anchilosi), un dente soprannumerario, un odontoma, una cisti. Un dente da latte perso troppo presto, per carie o per un trauma, può lasciare che lo spazio si chiuda prima che arrivi il permanente. Un trauma sui denti da latte può anche deviare il germe del permanente sotto.

Per il canino superiore pesa molto la familiarità: se un genitore ha avuto un canino incluso, il figlio va controllato con più attenzione. Il canino è il dente che fa il percorso più lungo per arrivare in bocca ed è l’ultimo ad arrivare nella parte anteriore: per questo è anche il più esposto ai problemi di spazio. Più rare le cause generali, come alcune malattie endocrine, le sindromi con sviluppo ridotto del mascellare o la labiopalatoschisi.

Sintomi di un dente incluso, e quando non ce ne sono

Molti denti inclusi non danno alcun segno per anni. Si scoprono per caso, in una panoramica fatta per altro, oppure perché si nota che un dente manca e il suo gemello dall’altro lato c’è. Quando ci sono sintomi, dipendono da cosa sta facendo il dente:

• dolore, gonfiore e gengiva arrossata attorno a un dente semi-incluso, tipicamente un dente del giudizio: è la pericoronite, un’infiammazione del lembo di gengiva che copre il dente, dove si infila il cibo e si accumulano batteri;
• cattivo sapore o alito pesante dalla stessa zona;
• difficoltà ad aprire la bocca nelle infiammazioni più estese;
• denti vicini che si spostano o si inclinano, uno spazio in arcata che non si chiude, un dente da latte che non cade.

L’assenza di sintomi non esclude le complicanze descritte sotto, che spesso si sviluppano in silenzio.

Le complicanze se un dente incluso viene trascurato

Riassorbimento delle radici degli incisivi. È la complicanza più seria del canino superiore incluso, e non si vede a occhio. La corona del canino, premendo contro la radice dell’incisivo laterale e a volte del centrale, la consuma. Con le radiografie tradizionali il danno veniva individuato in circa il 12% dei canini ectopici; con la tomografia computerizzata si è scoperto che riguarda quasi la metà dei bambini con un canino fuori strada, e in circa il 60% degli incisivi laterali colpiti arriva fino alla polpa. È tre volte più frequente nelle ragazze. È il motivo per cui il canino va intercettato presto.

Cisti follicolare (dentigera). Attorno alla corona di un dente incluso c’è un sacchetto di tessuto, il follicolo, che può trasformarsi in una cisti piena di liquido e allargarsi lentamente nell’osso. Su oltre 5.000 denti del giudizio inclusi, si è trovata una cisti in circa il 2% dei casi e un tumore odontogeno, quasi sempre benigno, in circa l’1%. Sono complicanze poco frequenti e di solito senza sintomi: per questo i denti inclusi lasciati in sede vanno controllati con una radiografia periodica.

Pericoronite e infezioni. Il dente semi-incluso, con la sua tasca di gengiva, si infiamma facilmente. Una pericoronite si cura; quando si ripete, diventa un motivo per togliere il dente. Ne parliamo nella guida sulla pericoronite.

Dente del giudizio superiore e seno mascellare. Le radici dei denti del giudizio superiori sono spesso vicine al seno mascellare, la cavità d’aria sopra i molari. È un evento raro, descritto quasi solo con casi clinici: il dente, non trovando spazio, si sposta verso l’alto fino a trovarsi dentro il seno. Può non dare sintomi oppure provocare sinusiti ricorrenti, dolore sotto l’occhio, una cisti. La diagnosi è con la TAC e, nella maggior parte dei casi descritti, il dente viene rimosso per via intraorale o endoscopica.

Problemi di occlusione ed estetica. Un dente che manca davanti, soprattutto un canino, lascia uno spazio che gli altri denti occupano a modo loro, e cambia il profilo del labbro. Approfondiamo nella pagina sulla malocclusione dentale.

Diagnosi: dalla visita alla TAC cone beam

Si parte dalla visita: quali denti ci sono e quali mancano, se ci sono denti da latte oltre l’età, se si sente la bozza canina, se la gengiva è gonfia in qualche punto. Poi la panoramica (ortopantomografia), l’esame di primo livello: mostra tutti i denti, anche quelli dentro l’osso, i soprannumerari, le cisti, le radici riassorbite. Per i canini, se verso i 9-10 anni la bozza non si sente, una radiografia permette di intervenire quando le soluzioni sono ancora semplici.

Quando serve sapere con precisione dove è il dente, se verso il palato o verso il labbro, quanto è profondo, come è orientato e se sta consumando le radici vicine, si fa la TAC cone beam (CBCT). È un esame tridimensionale a dose ridotta rispetto alla TAC tradizionale, da riservare ai casi in cui cambia le decisioni, soprattutto prima di una trazione ortodontica o di un’estrazione difficile. Nei bambini si usa solo quando è indispensabile.

Le cure: dal controllo nel tempo alla trazione, fino all’estrazione

La cura dipende da quale dente è, dall’età del paziente, da dove si trova e da cosa sta facendo ai denti vicini.

Il controllo nel tempo. Un dente incluso profondo, che non dà sintomi, che non sta danneggiando nulla e la cui estrazione sarebbe più rischiosa che utile, si può lasciare dov’è, con controlli radiografici periodici, di solito ogni uno-due anni. Vale spesso per i denti del giudizio: per quelli sani e senza sintomi non ci sono prove sufficienti a favore della rimozione preventiva. Le linee guida britanniche NICE riservano l’estrazione ai casi con carie, cisti, danni al dente vicino o pericoroniti ripetute; le Raccomandazioni del Ministero della Salute ammettono l’estrazione anche senza sintomi in casi selezionati, per esempio sotto i 25 anni per proteggere il secondo molare. Il dettaglio è nella guida su quando togliere il dente del giudizio; come si svolge l’intervento è nella pagina sull’estrazione dei denti del giudizio a Firenze.

L’esposizione chirurgica con trazione. È la via per recuperare un canino o un incisivo che non uscirà da solo. In anestesia locale il chirurgo scopre la corona del dente e vi incolla un bottoncino con una catenella; l’ortodontista, con l’apparecchio, applica una forza leggera e costante che fa scendere il dente in arcata, un po’ alla volta. Esistono due tecniche, “a cielo aperto” e “a cielo chiuso”: una revisione Cochrane su tre studi non ha trovato differenze di successo tra le due, con prove di bassa qualità; la scelta dipende dalla posizione del dente e dall’esperienza di chi opera.

L’autotrapianto. Il dente incluso viene estratto e reimpiantato nella posizione corretta. Funziona bene soprattutto nei giovani, quando la radice non è ancora completa: in quel caso la sopravvivenza supera il 95% a cinque e dieci anni. Nei follow-up più lunghi e con radici già formate la media scende a circa l’80%. È una soluzione per casi selezionati.

Vuoi approfondire: Ortodonzia a Firenze · Ortodonzia intercettiva per bambini

Canino incluso: cosa fare e quanto ci mette a scendere

Il canino è il dente che più spesso si recupera invece di toglierlo: sostiene il labbro e guida i movimenti laterali della mandibola. Resta incluso in circa il 2-3% dei ragazzi, il doppio nelle femmine; nelle popolazioni europee si ferma verso il palato circa otto volte più spesso che verso il labbro, e in un caso su dodici il problema riguarda entrambi i lati.

Cosa si fa dipende dall’età.

Tra i 9 e gli 11 anni, quando la radiografia mostra un canino deviato verso il palato ma ancora in movimento, spesso basta togliere il canino da latte: liberato lo spazio, il permanente raddrizza la rotta da solo. Negli studi clinici succede nel 50-65% dei casi, contro il 36% dei bambini non trattati; se si aggiunge un dispositivo che recupera spazio, come la trazione extraorale, si arriva all’80-87%. Togliere insieme anche il primo molare da latte si è dimostrato più efficace della sola estrazione del canino. Il risultato si valuta con una radiografia a 12 mesi: in circa tre casi su quattro la posizione è migliorata; se non lo è, si passa alla trazione.

Dai 12-13 anni in su, con il dente ormai fermo, la strada è l’esposizione chirurgica con trazione. Si può fare anche da adulti, ma con qualche differenza: il trattamento dura di più, e in uno studio il successo è stato del 69,5% negli adulti contro il 100% negli adolescenti, con tutti i fallimenti oltre i 30 anni. Quando il canino non è recuperabile, si toglie e lo spazio si chiude con l’apparecchio o si riempie con un impianto a fine crescita.

I numeri dell’ultima tabella vengono da uno studio che ha confrontato i tempi: in media 22 mesi di apparecchio per chi non aveva inclusioni, 26 con un canino incluso, 32 con due, e circa 31 mesi quando il dente era a più di 14 mm dal piano occlusale. La fase di trazione in sé dipende da età, profondità e da quanto la punta del canino è spostata verso il centro. Il costo del trattamento dipende da queste stesse variabili e dal tipo di apparecchio: se ne parla in visita, con la panoramica davanti.

A chi rivolgersi a Firenze

La gestione di un dente incluso mette insieme più competenze: la chirurgia orale per l’esposizione o l’estrazione, l’ortodonzia per la trazione e per il trattamento intercettivo nei bambini, l’odontoiatria pediatrica per i più piccoli. Nelle cliniche Dental Factor queste fasi sono seguite in équipe, con un piano unico che indica chi fa cosa e con quali tempi.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la parte chirurgica nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Per i bambini c’è il percorso di odontoiatria pediatrica e ortodonzia intercettiva, pensato per intercettare per tempo situazioni come il canino deviato.

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Fonti

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In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi cosa si sente durante l’intervento, il decorso giorno per giorno, cosa cambia da un caso all’altro, cosa fare a casa e quali segnali non vanno ignorati.

Durante l’intervento: cosa si sente

L’impianto si inserisce in anestesia locale, la stessa che si usa per un’otturazione profonda o un’estrazione. Quando l’anestesia ha fatto effetto, quello che resta sono le sensazioni che l’anestetico non toglie: la pressione delle mani del chirurgo, la vibrazione degli strumenti che preparano l’alloggiamento nell’osso, il rumore, l’acqua che raffredda la fresa. Molti pazienti, alla fine, dicono che la parte peggiore è stata tenere la bocca aperta.

Per un impianto singolo l’intervento dura in genere 20-40 minuti, preparazione compresa. Per un’arcata intera con più impianti, estrazioni e magari un innesto, si arriva a 2-3 ore: il fastidio non cresce con la durata, la stanchezza sì. L’anestesia resta attiva per qualche ora dopo la fine dell’intervento, quindi il fastidio vero comincia quando svanisce, in genere nel primo pomeriggio se l’intervento è stato la mattina, con il picco intorno alle sei ore.

Per chi ha molta paura, o per gli interventi lunghi, si può affiancare la sedazione cosciente: un farmaco, per bocca, inalato o in vena, che rilassa e stacca dall’ansia lasciando il paziente sveglio e collaborante. In Italia è regolata da una linea guida nazionale (AISOD, accreditata dall’Istituto Superiore di Sanità) e una revisione del 2022 indica che riduce l’ansia e aumenta la soddisfazione di paziente e chirurgo. Non toglie la necessità dell’anestesia locale: si aggiunge.

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Quanto dura il fastidio dopo un impianto dentale: giorno per giorno

Gli studi che hanno chiesto ai pazienti di dare un voto al dolore, giorno per giorno, raccontano una curva simile. Il picco arriva nelle prime ore dopo che svanisce l’anestesia, o al massimo il giorno dopo. Il voto medio è intorno a 2 su 10 e al terzo giorno è già dimezzato. Metà dei pazienti smette gli antidolorifici entro due giorni. Il gonfiore segue un’altra curva: cresce nel primo giorno, ha il massimo a 48 ore e poi si riassorbe in una settimana.

In uno studio su pazienti operati di chirurgia parodontale, interventi sulla gengiva simili per invasività, le persone si aspettavano più dolore di quanto poi ne hanno provato. E avere un po’ più di dolore dei primi giorni non è un segno che l’impianto stia fallendo; lo studio che l’ha verificato su oltre 500 impianti non ha trovato nessun legame.

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Da cosa dipende quanto fa male

La curva è la stessa per tutti, ma l’altezza cambia. Conta soprattutto quanto si è dovuto fare in bocca.

Oltre al tipo di intervento pesano altre cose:

• Con o senza lembo. Quando l’anatomia lo permette, l’impianto si può inserire attraverso un piccolo foro nella gengiva, senza scollarla (tecnica flapless, spesso con una dima costruita al computer). Una meta-analisi del 2023 ha trovato meno dolore nei giorni dopo e meno fastidio durante l’intervento rispetto all’apertura con lembo, con una certezza bassa delle prove; sul gonfiore la differenza non è risultata netta. Non è adatta a tutti i casi: richiede osso sufficiente e una pianificazione sulla TAC, e in circa 7 casi su 100 il chirurgo deve comunque aprire.
• Il fumo. Chi fuma riferisce più dolore e guarisce peggio.
• L’ansia. Chi arriva molto teso sente di più: per questo conviene parlarne prima, e valutare la sedazione.
• Dove si trova l’impianto. I settori posteriori, soprattutto sopra, gonfiano di più.

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Come gestire il dolore a casa

I farmaci. Il dentista prescrive un antidolorifico-antinfiammatorio adatto a te, tenendo conto di stomaco, reni, altri farmaci e allergie: prendi quello, nelle dosi e negli orari indicati, e non sostituirlo con quello che hai in casa. Gli studi hanno chiarito due punti. Prendere la prima dose prima dell’intervento, se il dentista lo indica, riduce il dolore delle prime otto ore (meta-analisi 2025 su 18 studi). E sull’antibiotico: una dose singola un’ora prima dell’intervento riduce il rischio di fallimento precoce dell’impianto (revisione Cochrane aggiornata nel 2026: da circa 8 a circa 3 casi su 100), mentre non ci sono prove che proseguirlo per giorni serva nei casi semplici. Se te lo prescrivono per più giorni, come dopo un innesto, completalo; se non te lo prescrivono, non è una dimenticanza.

Il resto. Ghiaccio sulla guancia a intervalli nelle prime 24 ore. Cibi morbidi e non caldi per due o tre giorni; niente sciacqui energici il primo giorno, poi quelli indicati dallo studio. Spazzola gli altri denti normalmente e la zona operata con delicatezza dopo i primi giorni. Niente fumo almeno nella prima settimana, niente sport intenso per due o tre giorni. Il gonfiore e il livido hanno una guida a parte, linkata sopra.

La scopertura e la vite di guarigione fanno male?

Se l’impianto è stato coperto dalla gengiva per il periodo di guarigione dell’osso, dopo due-sei mesi va scoperto: un piccolo intervento in anestesia locale, di pochi minuti, in cui si apre la gengiva sopra l’impianto e si avvita la vite di guarigione, il cilindretto che modella la gengiva attorno al futuro dente. Si lavora solo sui tessuti molli, non sull’osso: il fastidio è minimo, e in uno studio del 2026 tutti i pazienti erano senza dolore entro una settimana. Nei giorni successivi la gengiva compressa attorno al cilindro può essere un po’ indolenzita; la vite in sé di solito non dà dolore ed è normale che si veda.

Una domanda frequente riguarda i “perni”. Sull’impianto, il “perno” è il moncone: un pilastro che si avvita nell’impianto, sopra la gengiva, e su cui si fissa la corona. Non c’è nulla da trapanare né da anestetizzare: si sente la pressione dell’avvitamento, a volte un fastidio di qualche secondo sulla gengiva, e basta. È diverso dal perno che si mette dentro un dente devitalizzato per ricostruirlo: anche quello di solito non dà dolore, perché il dente non ha più il nervo; ma è un’altra procedura.

Se invece hai cercato “vite impianto fa male” perché vedi del metallo sotto la corona mesi o anni dopo, non è la vite di guarigione: può essere la gengiva che si è ritirata attorno all’impianto. Va fatto controllare, soprattutto se c’è anche sanguinamento o dolore alla pressione.

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Fastidio con la protesi fissa sopra l’impianto

Quando arriva la corona o la protesi definitiva, qualche giorno di adattamento è normale: la gengiva sente la pressione del nuovo dente, la lingua lo esplora, i cibi si incastrano in posti nuovi. Due cose invece vanno dette al dentista subito. Se il dente nuovo tocca per primo quando chiudi la bocca, o ti sembra “alto”, il morso va ritoccato: pochi minuti in poltrona, e si evita di sovraccaricare l’impianto. E se l’impianto sembra “pulsare” o dare dolore alla masticazione dopo settimane dalla consegna, non è un fastidio da adattamento: può essere la vite del moncone che si è allentata o un’infiammazione dei tessuti attorno, e si risolve meglio se si interviene presto.

Ho paura del dentista: cosa possiamo fare

La paura del dentista è comune: in una meta-analisi del 2021 su oltre 72.000 adulti circa il 15% la riferisce, il 12% in forma elevata e il 3% in forma severa, più spesso donne e giovani adulti. Chi ne soffre tende a rimandare, e arriva in studio quando il problema è più grande. Si può partire da una prima visita in cui non si fa nulla, se non parlare e guardare; un piano scritto, con i tempi; la possibilità di fermarsi in qualunque momento; e, se serve, la sedazione cosciente il giorno dell’intervento. Alla prima visita non si opera.

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Quando il dolore non è normale

Il decorso descritto sopra ha una direzione: ogni giorno un po’ meglio. Quando la direzione si inverte, o compare qualcosa che non c’era, chiama lo studio in giornata:

• Dolore che aumenta dopo il 3°-4° giorno invece di calare, o che non risponde ai farmaci prescritti.
• Gonfiore che cresce dopo le 48-72 ore, pelle calda e rossa, febbre.
• Pus, cattivo sapore o cattivo odore dalla ferita.
• Labbro inferiore o mento ancora addormentati o formicolanti il giorno dopo l’intervento, oltre la durata normale dell’anestesia. Negli impianti nella mandibola posteriore un’alterazione della sensibilità è riportata nei primi giorni fino a circa il 13% dei casi, quasi sempre transitoria: nove persone su dieci recuperano entro un anno e a dodici mesi il disturbo riguarda circa il 3%. Segnalarla subito permette di intervenire presto.
• Impianto o provvisorio che si muove.
• Un dolore molto intenso fin dall’inizio, che non si attenua. Il dolore di tipo neuropatico dopo un impianto è raro (0,3% in una casistica su oltre mille pazienti), ma va riconosciuto nei primi giorni: la valutazione entro 48 ore cambia le possibilità di risolverlo.

Circa 1-2 impianti su 100 non si integrano nei primi mesi, prima che venga montato il dente. Quando succede, l’impianto si toglie, si lascia guarire e in genere si può rimettere. Non è un “rigetto”: il titanio è biocompatibile e le reazioni allergiche sono rarissime; è l’osso che in quel punto non si è legato. Per il dolore che compare mesi o anni dopo, con gengiva rossa e sanguinamento attorno all’impianto, la causa più frequente è la perimplantite, un’infezione dei tessuti attorno all’impianto che va curata presto.

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A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor l’intervento di implantologia si pianifica sulla TAC cone beam e, quando l’anatomia lo consente, può essere eseguito con tecnica guidata e senza lembo. Prima dell’intervento ricevi le istruzioni scritte per i giorni successivi e la prescrizione dei farmaci; dopo, un numero da chiamare se qualcosa non torna. Per chi ha paura del dentista si può programmare la sedazione cosciente.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue i casi di implantologia nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Il percorso completo è nella pagina sull’implantologia a Firenze.

Per parlare del tuo caso, contattaci per prenotare una prima visita.

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