Dente incluso: cause, sintomi e cure (canino, dente del giudizio, premolare)

Capita spesso così: una panoramica fatta per un altro motivo, e il dentista indica una macchia bianca in un punto dove un dente non c’è. Oppure, con i bambini, un dente permanente che spunta dove non dovrebbe, dietro quello da latte o alto sulla gengiva, e i genitori che arrivano in studio con la foto sul telefono. Sono situazioni diverse e vanno gestite in modo diverso.

In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi cosa vuol dire dente incluso, cosa fare quando un dente spunta fuori posto in un bambino, i tempi normali di eruzione, le cause, i segnali, come si fa la diagnosi e quali sono le cure, con un’attenzione particolare al canino.

Cos’è un dente incluso: incluso, semi-incluso, ritenuto

Ogni dente permanente ha un’età in cui dovrebbe comparire in bocca. Quando quel tempo è passato da un pezzo e il dente è ancora dentro l’osso, coperto del tutto o in parte, si parla di dente incluso: la radice è completa, la spinta che lo portava in arcata si è esaurita e, senza aiuto, non uscirà più. Se una parte della corona è spuntata e il resto è coperto da gengiva o osso, si dice semi-incluso: è il caso tipico del dente del giudizio che “spunta a metà”.

Il dente ritenuto è una cosa diversa: è un dente in ritardo, ma ancora con la forza per uscire, fermato da un ostacolo o dalla mancanza di spazio. Tolto l’ostacolo, spesso riprende la strada da solo. Un dente incluso da anni, invece, ha bisogno di essere tirato in posizione o tolto. Capire in quale delle due situazioni ci si trova è il primo compito della visita. Nel linguaggio comune i due termini si usano spesso come sinonimi; la distinzione serve a decidere se aspettare o intervenire.

I denti del giudizio sono di gran lunga i più coinvolti: una meta-analisi su oltre 83.000 adulti stima che circa il 24% abbia almeno un terzo molare incluso. Escludendoli, il dente incluso più frequente è il canino superiore, che da solo rappresenta circa il 60% delle inclusioni, seguito dai premolari e, più raramente, dagli incisivi superiori e dai secondi molari inferiori.

Dente che spunta sopra la gengiva o fuori posto nei bambini

È la situazione che porta più genitori a cercare informazioni, e nella maggior parte dei casi non c’entra con l’inclusione. Tre quadri diversi.

Il permanente dietro il dente da latte (“doppia fila” o “denti da squalo”). Succede soprattutto tra i 5 e i 7 anni con gli incisivi inferiori: il dente permanente spunta dietro l’incisivo da latte, che è ancora al suo posto, e per qualche settimana il bambino ha due file di denti. Il permanente ha preso una strada un po’ più interna e non ha riassorbito la radice del deciduo. Non è un’emergenza. Nella maggior parte dei casi il dente da latte comincia a muoversi e cade da solo; una volta libero lo spazio, lingua e labbra riportano il permanente in posizione nel giro di qualche mese. Conviene far vedere il bambino se il deciduo non si muove affatto dopo alcune settimane dalla comparsa del permanente, o se il permanente è già quasi del tutto spuntato. In questi casi il dentista valuta se togliere il dente da latte.

Il dente che spunta alto sulla gengiva. Un canino o un incisivo che compare molto in alto, verso il labbro, o spostato verso il palato, ha un percorso di eruzione storto (si dice ectopico). Se c’è spazio, a volte scende e si allinea da solo o con un apparecchio semplice; se lo spazio non c’è, rischia di fermarsi e diventare un dente incluso. Qui conviene una visita ortodontica presto: a 9-10 anni le soluzioni sono in genere più semplici che a 14.

Un pezzo bianco e duro che affiora dalla gengiva dove c’era un dente da latte caduto o tolto. Di solito è un frammento di radice del deciduo rimasto nell’osso, che il corpo spinge fuori mentre il permanente avanza. Di solito non fa male e non va toccato con le dita: il dentista lo rimuove con una manovra semplice o, se è piccolo, aspetta che esca da solo. Se invece il “dente in più” ha la forma di un dentino vero, piccolo e appuntito, magari nel palato tra o dietro gli incisivi centrali, può essere un dente soprannumerario (il più comune si chiama mesiodens): va fatto vedere perché può bloccare l’eruzione dei permanenti vicini.

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Tempi di eruzione: quando sospettare un dente incluso

Per capire se un dente è in ritardo bisogna sapere quando dovrebbe arrivare. Le età nella tabella sono quelle di riferimento dell’American Dental Association; uno scarto di sei mesi o un anno rientra nella normalità.

Dente permanente	Arcata superiore	Arcata inferiore
Primi molari (i “sesti”)	6-7 anni	6-7 anni
Incisivi centrali	7-8 anni	6-7 anni
Incisivi laterali	8-9 anni	7-8 anni
Canini	11-12 anni	9-10 anni
Primi premolari	10-11 anni	10-12 anni
Secondi premolari	10-12 anni	11-12 anni
Secondi molari (i “settimi”)	12-13 anni	11-13 anni
Terzi molari (denti del giudizio)	17-21 anni; in molti casi non spuntano	17-21 anni; in molti casi non spuntano

Tre segnali da far controllare:

• un dente è spuntato da un lato e il suo gemello dall’altro lato non compare entro sei mesi;
• un dente da latte è ancora al suo posto ben oltre l’età in cui doveva cadere (un canino da latte a 13 anni, per esempio);
• verso i 9-10 anni non si sente la “bozza canina”, il rilievo che si percepisce passando il dito sulla gengiva sopra il canino da latte, dovuto al canino permanente che si avvicina. In uno studio su 500 bambini, a 10 anni il 29% non aveva ancora il canino palpabile su entrambi i lati, ma a 11 anni la quota scendeva al 5%: dopo quell’età, se non si sente nulla, serve una radiografia.

Perché un dente resta incluso

Nella maggior parte dei casi c’entra lo spazio: i denti vicini hanno occupato il posto che spettava al dente in arrivo, come succede nell’affollamento dentale. Poi ci sono gli ostacoli sul percorso: un dente da latte che non cade quando dovrebbe o che si è “saldato” all’osso (anchilosi), un dente soprannumerario, un odontoma, una cisti. Un dente da latte perso troppo presto, per carie o per un trauma, può lasciare che lo spazio si chiuda prima che arrivi il permanente. Un trauma sui denti da latte può anche deviare il germe del permanente sotto.

Per il canino superiore pesa molto la familiarità: se un genitore ha avuto un canino incluso, il figlio va controllato con più attenzione. Il canino è il dente che fa il percorso più lungo per arrivare in bocca ed è l’ultimo ad arrivare nella parte anteriore: per questo è anche il più esposto ai problemi di spazio. Più rare le cause generali, come alcune malattie endocrine, le sindromi con sviluppo ridotto del mascellare o la labiopalatoschisi.

Sintomi di un dente incluso, e quando non ce ne sono

Molti denti inclusi non danno alcun segno per anni. Si scoprono per caso, in una panoramica fatta per altro, oppure perché si nota che un dente manca e il suo gemello dall’altro lato c’è. Quando ci sono sintomi, dipendono da cosa sta facendo il dente:

• dolore, gonfiore e gengiva arrossata attorno a un dente semi-incluso, tipicamente un dente del giudizio: è la pericoronite, un’infiammazione del lembo di gengiva che copre il dente, dove si infila il cibo e si accumulano batteri;
• cattivo sapore o alito pesante dalla stessa zona;
• difficoltà ad aprire la bocca nelle infiammazioni più estese;
• denti vicini che si spostano o si inclinano, uno spazio in arcata che non si chiude, un dente da latte che non cade.

L’assenza di sintomi non esclude le complicanze descritte sotto, che spesso si sviluppano in silenzio.

Le complicanze se un dente incluso viene trascurato

Riassorbimento delle radici degli incisivi. È la complicanza più seria del canino superiore incluso, e non si vede a occhio. La corona del canino, premendo contro la radice dell’incisivo laterale e a volte del centrale, la consuma. Con le radiografie tradizionali il danno veniva individuato in circa il 12% dei canini ectopici; con la tomografia computerizzata si è scoperto che riguarda quasi la metà dei bambini con un canino fuori strada, e in circa il 60% degli incisivi laterali colpiti arriva fino alla polpa. È tre volte più frequente nelle ragazze. È il motivo per cui il canino va intercettato presto.

Cisti follicolare (dentigera). Attorno alla corona di un dente incluso c’è un sacchetto di tessuto, il follicolo, che può trasformarsi in una cisti piena di liquido e allargarsi lentamente nell’osso. Su oltre 5.000 denti del giudizio inclusi, si è trovata una cisti in circa il 2% dei casi e un tumore odontogeno, quasi sempre benigno, in circa l’1%. Sono complicanze poco frequenti e di solito senza sintomi: per questo i denti inclusi lasciati in sede vanno controllati con una radiografia periodica.

Pericoronite e infezioni. Il dente semi-incluso, con la sua tasca di gengiva, si infiamma facilmente. Una pericoronite si cura; quando si ripete, diventa un motivo per togliere il dente. Ne parliamo nella guida sulla pericoronite.

Dente del giudizio superiore e seno mascellare. Le radici dei denti del giudizio superiori sono spesso vicine al seno mascellare, la cavità d’aria sopra i molari. È un evento raro, descritto quasi solo con casi clinici: il dente, non trovando spazio, si sposta verso l’alto fino a trovarsi dentro il seno. Può non dare sintomi oppure provocare sinusiti ricorrenti, dolore sotto l’occhio, una cisti. La diagnosi è con la TAC e, nella maggior parte dei casi descritti, il dente viene rimosso per via intraorale o endoscopica.

Problemi di occlusione ed estetica. Un dente che manca davanti, soprattutto un canino, lascia uno spazio che gli altri denti occupano a modo loro, e cambia il profilo del labbro. Approfondiamo nella pagina sulla malocclusione dentale.

Diagnosi: dalla visita alla TAC cone beam

Si parte dalla visita: quali denti ci sono e quali mancano, se ci sono denti da latte oltre l’età, se si sente la bozza canina, se la gengiva è gonfia in qualche punto. Poi la panoramica (ortopantomografia), l’esame di primo livello: mostra tutti i denti, anche quelli dentro l’osso, i soprannumerari, le cisti, le radici riassorbite. Per i canini, se verso i 9-10 anni la bozza non si sente, una radiografia permette di intervenire quando le soluzioni sono ancora semplici.

Quando serve sapere con precisione dove è il dente, se verso il palato o verso il labbro, quanto è profondo, come è orientato e se sta consumando le radici vicine, si fa la TAC cone beam (CBCT). È un esame tridimensionale a dose ridotta rispetto alla TAC tradizionale, da riservare ai casi in cui cambia le decisioni, soprattutto prima di una trazione ortodontica o di un’estrazione difficile. Nei bambini si usa solo quando è indispensabile.

Le cure: dal controllo nel tempo alla trazione, fino all’estrazione

La cura dipende da quale dente è, dall’età del paziente, da dove si trova e da cosa sta facendo ai denti vicini.

Dente incluso	Problema tipico	Cosa si fa di solito	Chi lo esegue
Canino superiore, bambino 9-11 anni	Canino deviato verso il palato, bozza assente	Estrazione del canino da latte, a volte con un dispositivo che recupera spazio (trazione extraorale); controllo a 12 mesi	Ortodontista
Canino superiore, ragazzo o adulto	Dente fermo nell’osso, spazio da creare	Esposizione chirurgica e trazione con l’apparecchio	Chirurgo orale + ortodontista
Incisivo superiore	Soprannumerario, odontoma o esito di trauma che blocca il dente	Rimozione dell’ostacolo; se non scende, esposizione e trazione	Chirurgo orale + ortodontista
Secondo premolare	Molare da latte anchilosato, oppure perso troppo presto con spazio che si chiude	Estrazione del deciduo anchilosato e mantenimento o recupero dello spazio; trazione se serve	Ortodontista
Dente del giudizio	Pericoroniti, carie sul molare vicino, cisti; oppure nessun sintomo	Estrazione se c’è un problema; se è sano e silenzioso, controlli periodici	Chirurgo orale
Dente non recuperabile in un giovane	Posizione impossibile da trazionare, radice ancora in formazione	Autotrapianto nella sede giusta, in casi selezionati	Chirurgo orale + ortodontista

Il controllo nel tempo. Un dente incluso profondo, che non dà sintomi, che non sta danneggiando nulla e la cui estrazione sarebbe più rischiosa che utile, si può lasciare dov’è, con controlli radiografici periodici, di solito ogni uno-due anni. Vale spesso per i denti del giudizio: per quelli sani e senza sintomi non ci sono prove sufficienti a favore della rimozione preventiva. Le linee guida britanniche NICE riservano l’estrazione ai casi con carie, cisti, danni al dente vicino o pericoroniti ripetute; le Raccomandazioni del Ministero della Salute ammettono l’estrazione anche senza sintomi in casi selezionati, per esempio sotto i 25 anni per proteggere il secondo molare. Il dettaglio è nella guida su quando togliere il dente del giudizio; come si svolge l’intervento è nella pagina sull’estrazione dei denti del giudizio a Firenze.

L’esposizione chirurgica con trazione. È la via per recuperare un canino o un incisivo che non uscirà da solo. In anestesia locale il chirurgo scopre la corona del dente e vi incolla un bottoncino con una catenella; l’ortodontista, con l’apparecchio, applica una forza leggera e costante che fa scendere il dente in arcata, un po’ alla volta. Esistono due tecniche, “a cielo aperto” e “a cielo chiuso”: una revisione Cochrane su tre studi non ha trovato differenze di successo tra le due, con prove di bassa qualità; la scelta dipende dalla posizione del dente e dall’esperienza di chi opera.

L’autotrapianto. Il dente incluso viene estratto e reimpiantato nella posizione corretta. Funziona bene soprattutto nei giovani, quando la radice non è ancora completa: in quel caso la sopravvivenza supera il 95% a cinque e dieci anni. Nei follow-up più lunghi e con radici già formate la media scende a circa l’80%. È una soluzione per casi selezionati.

Vuoi approfondire: Ortodonzia a Firenze · Ortodonzia intercettiva per bambini

Canino incluso: cosa fare e quanto ci mette a scendere

Il canino è il dente che più spesso si recupera invece di toglierlo: sostiene il labbro e guida i movimenti laterali della mandibola. Resta incluso in circa il 2-3% dei ragazzi, il doppio nelle femmine; nelle popolazioni europee si ferma verso il palato circa otto volte più spesso che verso il labbro, e in un caso su dodici il problema riguarda entrambi i lati.

Cosa si fa dipende dall’età.

Tra i 9 e gli 11 anni, quando la radiografia mostra un canino deviato verso il palato ma ancora in movimento, spesso basta togliere il canino da latte: liberato lo spazio, il permanente raddrizza la rotta da solo. Negli studi clinici succede nel 50-65% dei casi, contro il 36% dei bambini non trattati; se si aggiunge un dispositivo che recupera spazio, come la trazione extraorale, si arriva all’80-87%. Togliere insieme anche il primo molare da latte si è dimostrato più efficace della sola estrazione del canino. Il risultato si valuta con una radiografia a 12 mesi: in circa tre casi su quattro la posizione è migliorata; se non lo è, si passa alla trazione.

Dai 12-13 anni in su, con il dente ormai fermo, la strada è l’esposizione chirurgica con trazione. Si può fare anche da adulti, ma con qualche differenza: il trattamento dura di più, e in uno studio il successo è stato del 69,5% negli adulti contro il 100% negli adolescenti, con tutti i fallimenti oltre i 30 anni. Quando il canino non è recuperabile, si toglie e lo spazio si chiude con l’apparecchio o si riempie con un impianto a fine crescita.

Situazione	Quanto ci mette, indicativamente
Canino che scende normalmente	Compare tra gli 11 e i 12 anni, qualche mese dopo la caduta del canino da latte
Dopo l’estrazione del canino da latte (9-11 anni)	Si controlla con una radiografia a 12 mesi: in circa 3 casi su 4 la posizione è migliorata; se non lo è, si passa alla trazione
Trazione ortodontica, canino poco profondo	La fase di trazione dura in genere diversi mesi; il trattamento completo con l’apparecchio circa 2 anni
Trazione ortodontica, canino profondo (oltre 14 mm dal piano dei denti) o adulto	Il trattamento completo supera spesso i 2 anni e mezzo; negli adulti i tempi si allungano ancora

I numeri dell’ultima tabella vengono da uno studio che ha confrontato i tempi: in media 22 mesi di apparecchio per chi non aveva inclusioni, 26 con un canino incluso, 32 con due, e circa 31 mesi quando il dente era a più di 14 mm dal piano occlusale. La fase di trazione in sé dipende da età, profondità e da quanto la punta del canino è spostata verso il centro. Il costo del trattamento dipende da queste stesse variabili e dal tipo di apparecchio: se ne parla in visita, con la panoramica davanti.

A chi rivolgersi a Firenze

La gestione di un dente incluso mette insieme più competenze: la chirurgia orale per l’esposizione o l’estrazione, l’ortodonzia per la trazione e per il trattamento intercettivo nei bambini, l’odontoiatria pediatrica per i più piccoli. Nelle cliniche Dental Factor queste fasi sono seguite in équipe, con un piano unico che indica chi fa cosa e con quali tempi.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la parte chirurgica nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Per i bambini c’è il percorso di odontoiatria pediatrica e ortodonzia intercettiva, pensato per intercettare per tempo situazioni come il canino deviato.

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