All-on-4 e All-on-6 a Firenze: arcata completa fissa su 4-6 impianti

La riabilitazione full-arch su quattro o sei impianti, conosciuta con i nomi commerciali di All-on-4 e All-on-6, è una tecnica chirurgico-protesica che consiste nel sostenere un’intera arcata dentaria fissa con un numero ridotto di impianti in titanio, sfruttando in modo strategico l’osso ancora disponibile per evitare, nella maggior parte dei casi, procedure ricostruttive più impegnative.

Chi arriva nel mio studio interessato a questa soluzione ha quasi sempre perso tutti i denti di un’arcata, oppure li ha talmente compromessi da doverli sostituire in blocco: parliamo quindi di una vera riabilitazione dell’intera bocca, non di un singolo dente. È un capitolo specialistico dell’implantologia; per la panoramica generale su impianti e osteointegrazione rimando alla pagina dedicata all’implantologia a Firenze, mentre qui mi concentro su cosa significhi restituire un’arcata completa fissa su pochi impianti, con i suoi vantaggi reali e i suoi limiti altrettanto reali.

Cos’è l’All-on-4 (e l’All-on-6): un’arcata completa fissa su pochi impianti

L’All-on-4 e l’All-on-6 sono protocolli, non miracoli, e già il numero nel nome ne racconta la logica: un’intera arcata (dai dodici ai quattordici elementi dentari) viene avvitata su quattro impianti nel primo caso, su sei nel secondo. La protesi che ne risulta è una struttura unica, fissa, che il paziente non rimuove: è l’opposto di una protesi mobile totale non stabilizzata, che può muoversi nel cavo orale mettendo a disagio la persona a tavola o quando parla.

A differenza della sostituzione di singoli denti, dove idealmente un impianto sostituisce una radice, qui pochi impianti fanno da pilastri a una travata protesica che li unisce e distribuisce i carichi della masticazione. Un punto che di frequente viene taciuto va chiarito da subito: la selezione del paziente e il mantenimento nel tempo contano quanto e più della chirurgia. Il protocollo di per sé è codificato; le sfumature che fanno la differenza tra un risultato stabile a dieci anni e una delusione precoce risiedono altrove.

Perché bastano quattro o sei impianti: il principio degli impianti inclinati

La domanda che mi viene posta più spesso è come sia possibile reggere un’arcata intera su così pochi impianti. La risposta sta nella biomeccanica e in un accorgimento chirurgico preciso: l’inclinazione degli impianti posteriori. Mentre gli impianti anteriori vengono inseriti verticali, i due (o più) posteriori vengono posizionati inclinati, o “tiltati”. È una scelta che permette di ancorarli nella porzione di osso ancora buona, evitando strutture anatomiche delicate come il seno mascellare in alto e il nervo alveolare inferiore in basso.

Un impianto inclinato, oltre a intercettare più osso, allunga la base d’appoggio della protesi e riduce lo sbalzo posteriore, e questo migliora la distribuzione delle forze. È il motivo per cui questa tecnica rappresenta, in molti casi, una valida alternativa alla ricostruzione ossea: là dove un tempo avrei dovuto proporre un rialzo del seno mascellare o un innesto, l’inclinazione mi permette frequentemente di lavorare con l’osso che il paziente già possiede. Attenzione però: “di frequente” non significa “sempre”, e su questo tornerò parlando di candidabilità.

All-on-4 o All-on-6: quando scelgo l’uno o l’altro

Su questo tema gli implantologi restano in parte divisi, e trovo corretto esporre entrambe le posizioni. Una prima scuola considera quattro impianti sufficienti nella maggioranza dei casi, e valorizza la minore invasività e il numero ridotto di siti chirurgici. Una seconda preferisce sei impianti come standard, in nome di una distribuzione del carico più favorevole e di un margine di sicurezza maggiore in caso di problema su un singolo pilastro.

Personalmente non la tratto come una scelta di catalogo, ma clinica, e la prendo sempre dopo la diagnostica tridimensionale, valutando alcune variabili precise che riassumo qui:

• Quantità e qualità dell’osso: quando il volume osseo è generoso e la densità buona, quattro impianti ben posizionati offrono un ancoraggio adeguato; in presenza di osso più scarso o di bassa densità (le classi ossee meno favorevoli) preferisco aumentare il numero di pilastri per ripartire meglio le sollecitazioni.
• Forza masticatoria e antagonista: un paziente con muscolatura potente, o che stringe e digrigna i denti (bruxismo), scarica sull’arcata forze non trascurabili; se poi in bocca ci sono denti naturali o un’altra arcata fissa a fare da antagonista, il carico è maggiore rispetto a chi ha una protesi mobile di fronte, e questo mi orienta verso i sei impianti.
• Arcata superiore o inferiore: la mandibola ha osso mediamente più denso e compatto; il mascellare superiore è più spongioso e ospita i seni mascellari. Per questo, a parità di altre condizioni, sull’arcata superiore sono più incline a scegliere l’All-on-6, mentre sull’inferiore l’All-on-4 trova più frequentemente indicazione.

Il risultato estetico e funzionale, va detto, è sostanzialmente analogo tra le due soluzioni: la differenza non è nel sorriso che si vede, ma nell’ingegneria che lo sostiene. Nella mia esperienza clinica preferisco non risparmiare sul numero di impianti quando la biomeccanica lo suggerisce, perché un pilastro in più costa oggi molto meno di una protesi da rifare domani.

Chi è il candidato ideale (e quando non è indicato)

Il candidato tipico è la persona che ha perso tutti o quasi tutti i denti di un’arcata, chi porta una protesi mobile e non la tollera più, chi ha denti irrimediabilmente compromessi da parodontite avanzata (la malattia che distrugge l’osso di sostegno), o chi ha un vecchio lavoro protesico da rifare. Fin qui le indicazioni. Ma è altrettanto doveroso dire quando questa tecnica non è indicata, o non lo è nell’immediato:

• Osso insufficiente anche per gli impianti inclinati: l’inclinazione amplia le possibilità, ma non è illimitata; nelle atrofie ossee severe occorre valutare percorsi diversi, dalla rigenerazione fino, nei casi estremi e in mani esperte, agli impianti zigomatici. Per questo scenario rimando a quanto scrivo sugli impianti con poco osso.
• Infezione attiva e parodontite non trattata: non inserisco impianti in una bocca malata. La parodontite va prima diagnosticata, curata e stabilizzata, perché gli stessi batteri che hanno distrutto l’osso attorno ai denti possono aggredire quello attorno agli impianti.
• Fattori di rischio non controllati: il fumo pesante, il diabete non compensato, alcune terapie con farmaci per le ossa (bisfosfonati) o oncologiche aumentano il rischio di fallimento e vanno gestiti, con il medico curante, prima di procedere. Non sono divieti assoluti, ma condizioni da inquadrare seriamente.
• Aspettative irrealistiche e igiene inadeguata: un paziente che non è disposto a curare la propria igiene domiciliare e a tornare ai controlli non è, almeno per ora, un buon candidato a una riabilitazione che vive di mantenimento. Le aspettative realistiche fanno parte, a mio parere, dei requisiti clinici tanto quanto l’osso.

Il percorso: dalla diagnostica 3D alla protesi fissa

Il piano comincia sempre dalla diagnosi, mai dal bisturi. Pianifico ogni riabilitazione full-arch sulla base di una TAC cone beam (una tomografia tridimensionale a basso dosaggio), perché mi consente di conoscere millimetro per millimetro i volumi ossei, la posizione del nervo e l’estensione dei seni mascellari prima ancora di iniziare. A questa affianco le impronte digitali con scanner intraorale e un progetto protesico, perché in implantologia si parte dal dente che si vuole ottenere e si torna indietro fino all’impianto.

Nei casi indicati mi avvalgo della chirurgia computer-guidata, che paragono volentieri al navigatore satellitare rispetto alla vecchia cartina stradale: aiuta molto, ma alla guida resta sempre il chirurgo. L’intervento si esegue in anestesia locale. Quando la stabilità primaria degli impianti lo consente, cioè quando la tenuta meccanica iniziale nell’osso è adeguata (con valori di torque di inserimento indicativi di almeno 30-35 Ncm e/o un ISQ pari o superiore a 70), è possibile applicare una protesi provvisoria fissa nella stessa seduta o nelle ore successive.

È questo il carico immediato, il vero significato clinico dell’espressione “denti fissi in un giorno”, che ha senso solo nei casi candidabili e non come slogan buono per tutti. L’approfondimento sui tempi e sulle condizioni lo trovate nella pagina dedicata al carico immediato.

La protesi: dalla provvisoria alla definitiva

La protesi che regge un’arcata su impianti si chiama tecnicamente Toronto bridge: una struttura fissa di dodici o più elementi avvitata sui pilastri implantari. Uso deliberatamente la parola avvitata, perché preferisco l’ancoraggio a vite rispetto a quello a cemento: garantisce due vantaggi non trascurabili, la recuperabilità del manufatto (posso svitarlo quando serve) e l’assenza di cemento residuo nei tessuti, che è una delle cause note di infiammazione perimplantare.

Il percorso protesico prevede due tappe: una provvisoria, in genere in resina rinforzata, che accompagna i mesi della guarigione e permette al paziente di masticare e sorridere fin da subito; e una definitiva, allestita dopo il completamento dell’osteointegrazione, in materiali più resistenti ed estetici come la zirconia o il metallo-ceramica. Non nascondo che la provvisoria in resina, più fragile, possa richiedere qualche piccola riparazione nel periodo di attesa: è parte fisiologica del programma, non un difetto. Per capire com’è fatta e come funziona questa protesi ho scritto una guida dedicata alla Toronto bridge.

Vivere con l’arcata fissa: igiene quotidiana e cosa si può masticare

Arrivo al tema che considero decisivo e che quasi nessuno spiega con schiettezza: come si convive, ogni giorno, con un’arcata fissa avvitata. La protesi full-arch non poggia direttamente sulla gengiva come una dentiera; tra la sua base e i tessuti esiste uno spazio, indispensabile perché lì si deve poter pulire. È proprio sotto la travata che si annida il rischio, perché i residui e la placca batterica che vi ristagnano sono l’innesco delle infiammazioni. Per questo l’igiene domiciliare, qui, non è un dettaglio ma la vera manutenzione della riabilitazione, e si fa con strumenti specifici:

• Scovolini: piccoli spazzolini a forma di scovolo, di diametro adeguato, per passare tra un pilastro e l’altro e sotto la struttura, dove il normale spazzolino non arriva.
• Idropulsore: il getto d’acqua a pressione controllata è, nella mia esperienza, lo strumento più utile per rimuovere i residui sotto la travata e detergere lo spazio protesi-gengiva; lo consiglio praticamente a tutti i portatori di arcata fissa.
• Filo super floss: un filo speciale con un’estremità rigida che si infila sotto la protesi e una porzione spugnosa che “spazzola” la superficie inferiore della travata a contatto con la gengiva.

Sul fronte della masticazione, i primi giorni dopo l’intervento raccomando una dieta morbida, per non sollecitare gli impianti mentre l’osso guarisce; superata questa fase e con la protesi definitiva, la funzione tornerà largamente naturale. Un’avvertenza però la faccio sempre: la protesi è robusta, non indistruttibile. Evitare di mordere direttamente cibi molto duri come il ghiaccio o i noccioli, o di usare i denti come “attrezzi” per aprire confezioni, è la premessa perché duri a lungo: sono i buoni riguardi che avremmo per qualunque lavoro di precisione.

Quanto dura e come si mantiene: controlli, svitamento periodico e prevenzione della peri-implantite

Gli impianti dentali, con una buona osteointegrazione, presentano nella letteratura internazionale tassi di sopravvivenza superiori al 95% a dieci anni; è però la sopravvivenza del singolo impianto, non una garanzia sull’intera protesi né sull’assenza di riparazioni. Ma un numero, da solo, dice poco senza le condizioni che lo rendono possibile, ed è qui che ripeto volentieri una frase che uso in studio: l’impianto si inserisce in un’ora, ma si mantiene in una vita.

Il mantenimento di un’arcata fissa poggia su un calendario di controlli e su un accorgimento specifico che questa protesi consente: lo svitamento periodico. Poiché la Toronto bridge è avvitata e recuperabile, in occasione delle sedute di igiene professionale posso rimuoverla, pulire a fondo gli impianti e la parte inferiore della struttura là dove nemmeno il paziente più diligente arriva, verificare le viti e riavvitare il tutto: è un vantaggio concreto della scelta avvitata rispetto alla cementata.

Il nemico da tenere a bada in questa fase è la perimplantite (l’infezione dei tessuti e dell’osso attorno all’impianto), la versione tardiva del fallimento implantare: interessa, a distanza di anni, circa un paziente su cinque, e la sua prevenzione coincide in gran parte con l’igiene domiciliare e con i richiami. La mucosite perimplantare (l’infiammazione dei soli tessuti molli, ancora reversibile) è una condizione distinta e precede la perimplantite vera e propria; diagnosticata per tempo si affronta con la detersione professionale, mentre la perimplantite conclamata può richiedere terapie più impegnative. Ecco perché considero i controlli non un optional, ma la parte della terapia che decide la durata.

Rischi e limiti / quando preferisco altre soluzioni

Sarebbe fuorviante presentare questa tecnica senza i suoi rovesci. Il fallimento implantare va distinto in precoce e tardivo. Quello precoce è la mancata osteointegrazione, cioè l’impianto che non si salda all’osso nelle prime settimane: si verifica indicativamente in uno-due casi su cento, ed è più frequente in presenza di fumo, osso di scarsa qualità o infezioni; la soluzione, quando accade, è rimuovere l’impianto, lasciare guarire il sito e riprovare, frequentemente con successo.

Esistono poi le complicanze protesiche: la frattura o l’usura della provvisoria in resina, lo svitamento di una vite, la scheggiatura del rivestimento della definitiva; sono eventi in genere risolvibili proprio grazie alla natura avvitata e recuperabile della protesi, che permette interventi mirati senza rifare tutto. Ci sono infine i casi in cui, dopo la diagnostica, preferisco proporre soluzioni diverse: dove l’osso è troppo scarso persino per gli impianti inclinati, dove una singola zona edentula si risolve meglio con l’impianto di un dente singolo, o dove il quadro richiede il ragionamento più ampio di una riabilitazione dell’intera bocca. La tecnica giusta non è quella di moda, ma quella che il singolo caso richiede.

Quanto costa a Firenze: le voci del preventivo

Sul costo mantengo la stessa linea che tengo su tutto il resto: trasparenza sulle voci, nessun prezzo civetta. Il preventivo di una riabilitazione full-arch si compone di elementi ben identificabili: la diagnostica tridimensionale (TAC cone beam e impronte digitali), l’onorario dell’equipe chirurgica, la componentistica implantare, la protesi provvisoria e quella definitiva, il lavoro del laboratorio odontotecnico, gli eventuali interventi rigenerativi e i controlli post-operatori.

Il suo importo varia in funzione di alcune variabili concrete: il numero di impianti (quattro o sei), la qualità dell’osso e la necessità o meno di procedure aggiuntive, il tipo e il materiale della protesi definitiva. Non troverete cifre in questa pagina, per una precisa scelta deontologica: un preventivo serio nasce dopo la visita e la diagnostica, non da un listino. Per orientarvi su cosa determina la spesa ho preparato una guida su da cosa dipende il costo di un impianto dentale.

Le storie dei nostri pazienti

Le tecniche si spiegano meglio attraverso i percorsi reali delle persone che le hanno affrontate. Nella nostra raccolta trovate la storia di Enzo, che partiva da un’edentulia totale, cioè dall’assenza completa dei denti, e la storia di Antonio, che ha ripristinato entrambe le arcate. Sono racconti che restituiscono la dimensione umana di questi interventi, quella soddisfazione con cui molti pazienti riferiscono di aver “ritrovato” non solo i denti ma la voglia di sorridere.

Va detto con altrettanta chiarezza che ogni bocca è un caso a sé: i risultati possono variare in base alle condizioni di partenza, alla biologia individuale e all’aderenza al mantenimento, e nessuna storia altrui è la promessa del proprio esito. Tutti i piani documentati sono raccolti tra i nostri casi clinici.

La mia scelta sull’All-on-4 e All-on-6

Se devo riassumere il mio modo di intendere queste riabilitazioni, parto da una convinzione: la biologia comanda, sempre. Non decido a priori quattro o sei impianti, né i denti fissi in giornata sono possibili per chiunque: dipendono dalle condizioni del singolo caso. Parto dalla TAC cone beam e dal progetto protesico, e lascio che siano l’osso, l’occlusione e le aspettative del paziente a dettare la soluzione.

Preferisco la protesi avvitata perché recuperabile e priva di cemento residuo. Rispetto i tempi dell’osteointegrazione anche quando il paziente vorrebbe accelerare, perché un risultato stabile a vent’anni vale più di una settimana risparmiata, e considero i richiami e l’igiene sotto la travata la vera assicurazione sulla durata. Diffido, per contro, del “tutto e subito a ogni costo” e dell’estrazione di denti ancora recuperabili per vendere un’arcata intera, perché il miglior impianto rimane il dente naturale.

È una implantologia meno spettacolare da raccontare, ma nelle mie mani più prevedibile nel tempo, ed è quella che pratico nelle nostre due sedi fiorentine di Viale Amendola e Piazza Dalmazia.

La scelta del tuo implantologo

Chiudo rivolgendomi direttamente a te, perché su una riabilitazione così importante la scelta di chi te la esegue conta quanto la tecnica. Prima di affidare la tua bocca a qualcuno, verifica le credenziali: l’iscrizione all’Albo degli Odontoiatri (la mia, a Firenze, è la numero 967), la formazione specifica in chirurgia implantare, l’appartenenza a società scientifiche di riferimento.

Chiedi di vedere la pianificazione tridimensionale del tuo caso, domanda quali impianti verranno usati e pretendi che ti sia consegnata la loro tracciabilità, informati su chi ti seguirà nei controlli e nel mantenimento negli anni a venire: è lì, non il giorno dell’intervento, che una riabilitazione si gioca la sua durata. Se stai valutando un’arcata fissa e vuoi capire se l’All-on-4 o l’All-on-6 fanno al caso tuo, il primo passo è una visita con diagnostica 3D, che puoi prenotare in entrambe le nostre sedi di Firenze, in Viale Amendola e in Piazza Dalmazia. Ti risponderò con l’onestà che riservo a ogni paziente, dicendoti anche ciò che non sempre conviene dire.