Perché si ritira l’osso dei denti: cause, segnali e cosa fare

“Si è ritirato l’osso”: è una frase che molti pazienti si sentono dire alla prima visita, spesso senza aver mai avuto dolore. L’osso che tiene i denti si consuma in silenzio. Ci si accorge del problema tardi: un dente che si muove, una protesi che non tiene più, o la TAC fatta per un impianto che mostra che l’osso non basta.

In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi cos’è l’osso alveolare, perché si ritira, quanto se ne perde dopo un’estrazione, come riconoscere i segnali e cosa si può fare, con e senza impianti.

Cos’è l’osso alveolare

L’osso alveolare è la porzione di mascella (sopra) e mandibola (sotto) che forma gli alveoli, cioè le cavità in cui sono inserite le radici dei denti. Insieme alla gengiva, al legamento parodontale e al cemento che riveste la radice forma il parodonto, l’apparato che tiene fermo il dente e ne assorbe le forze della masticazione.

Ha una caratteristica che spiega quasi tutto il resto dell’articolo: esiste in funzione del dente. Si forma quando il dente erompe, e il suo strato più interno, l’osso fasciale (bundle bone) in cui si inseriscono le fibre del legamento, esiste solo perché c’è il dente. Tolto il dente, quello strato viene riassorbito nel giro di settimane, e l’osso attorno comincia a ridursi. Sotto l’osso alveolare c’è l’osso basale, quello che dà forma al viso: non dipende dai denti e si riduce molto meno, anche in chi li ha persi tutti.

Una precisazione utile, perché le due cose vengono confuse spesso: le gengive ritirate si vedono, l’osso ritirato no. La gengiva segue l’osso, quindi una recessione gengivale può essere il segno visibile di una perdita ossea sotto, ma può dipendere anche da uno spazzolamento troppo energico o da gengive sottili, con osso intatto. Lo si capisce solo con il sondaggio e una radiografia.

Perché si ritira l’osso dei denti

L’osso non è un materiale inerte: si rinnova in continuazione, con cellule che lo demoliscono e cellule che lo ricostruiscono. Finché i due processi sono in equilibrio, il livello resta stabile. L’osso “si ritira” quando qualcosa sposta l’equilibrio verso la demolizione. Le cause che vediamo più spesso in studio sono queste.

Causa	Cosa succede	Segnali	Cosa fare
Parodontite	L’infiammazione cronica causata dai batteri sotto la gengiva distrugge legamento e osso attorno alla radice	Gengive che sanguinano, denti che si allungano, spazi nuovi, mobilità, alito cattivo	Diagnosi con sondaggio e radiografie, terapia parodontale, controlli regolari
Dente mancante	Senza la radice l’osso non riceve più stimoli e si riassorbe, soprattutto nel primo anno	Gengiva che si appiattisce nel punto dell’estrazione, denti vicini che si inclinano	Sostituire il dente in tempi ragionevoli; preservare l’alveolo al momento dell’estrazione
Protesi mobile	Senza denti l’osso sotto la gengiva continua a ridursi per anni; una dentiera instabile che preme sulla cresta aggrava il processo	Protesi che balla, che va ribasata spesso, viso che si “accorcia”	Controlli e ribasature; valutare una protesi su impianti
Infezioni e traumi	Ascessi, cisti, denti fratturati o estrazioni difficili distruggono osso in un punto preciso	Dolore, gonfiore, a volte nessun sintomo: si vede in radiografia	Curare l’infezione; radiografia di controllo dopo la guarigione
Fumo	Riduce le difese e la circolazione nei tessuti: la parodontite è più frequente e più grave	Gengive che sanguinano poco anche se malate: il fumo maschera i segnali	Smettere; controlli parodontali più frequenti
Osteoporosi e farmaci	L’osteoporosi incide poco sull’osso dei denti; i farmaci per l’osso (bifosfonati, denosumab) non lo fanno ritirare ma vanno dichiarati prima di estrazioni e impianti	Nessuno specifico	Comunicare al dentista tutti i farmaci; non sospenderli di propria iniziativa

La parodontite è la causa più diffusa. Secondo la Società Italiana di Parodontologia circa il 60% degli adulti italiani ha una forma di malattia parodontale e il 10-14% una parodontite grave; nel mondo la forma grave riguarda circa l’11% delle persone. La classificazione internazionale del 2017 la divide in stadi proprio in base a quanto osso si è perso: nello stadio I meno del 15% dell’altezza della radice, nello stadio II tra il 15 e il 33%, negli stadi III e IV la perdita arriva al terzo medio della radice e oltre, fino a far perdere i denti. Chi fuma ha un rischio di parodontite più alto dell’85% circa.

Il dente mancante è la seconda causa, e la più sottovalutata, perché non fa male. Ne parliamo nel dettaglio nel prossimo paragrafo.

La protesi mobile è un caso particolare: la dentiera non ferma il riassorbimento, e se è instabile può accelerarlo. In uno studio durato 25 anni su portatori di protesi totale, la cresta ossea della mandibola, nella zona anteriore, si è abbassata in media di 9-10 millimetri, circa quattro volte più di quella superiore. È il motivo per cui una protesi che tiene bene all’inizio dopo qualche anno balla.

Sull’osteoporosi circolano molte semplificazioni. Le ricerche mostrano un legame reale ma piccolo: nelle donne in menopausa con osteoporosi la perdita di attacco attorno ai denti è in media di circa 0,3 millimetri maggiore. A far ritirare l’osso dei denti è la parodontite. L’osteoporosi, al massimo, la peggiora un po’. Diverso il discorso sui farmaci che si prendono per l’osteoporosi: non causano riassorbimento, ma in casi rari (meno di 5 ogni 10.000 pazienti con i bifosfonati per bocca) possono dare un problema di guarigione dell’osso (osteonecrosi) dopo un’estrazione o un impianto; con denosumab il rischio è un po’ più alto, fino allo 0,3%. Vanno sempre dichiarati, e non vanno mai sospesi da soli.

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Quanto osso si perde dopo un’estrazione, e in quanto tempo

Qui i numeri ci sono, e vale la pena conoscerli. Dopo l’estrazione l’alveolo si riempie di osso nuovo, ma le pareti attorno si abbassano e si assottigliano, soprattutto quella esterna, verso la guancia o il labbro, che è la più sottile.

Tempo dall’estrazione	Cosa succede all’osso
Primi 3 mesi	La fase più rapida: circa un terzo dello spessore se ne va, e due terzi di tutta la perdita del primo anno avvengono qui
6 mesi	In media circa 3,8 mm in meno di spessore e 1,2 mm in meno di altezza (29-63% dello spessore, 11-22% dell’altezza)
12 mesi	Spessore ridotto di circa la metà: in uno studio su denti singoli, in media 6 mm in meno
Anni successivi	La perdita continua, più lenta; più rapida sotto una protesi mobile

Queste cifre valgono per una guarigione lasciata a sé stessa. Cambiano se al momento dell’estrazione si fa una preservazione dell’alveolo (ne parliamo più sotto) o se l’impianto viene inserito subito o entro poche settimane. Cambiano anche da persona a persona: una parete ossea spessa perde meno di una sottile, e i settori anteriori superiori sono i più delicati.

Un dettaglio che tranquillizza molti pazienti: nelle settimane dopo un’estrazione può capitare di sentire con la lingua una punta dura che spunta dalla gengiva. Di solito è una piccola scheggia d’osso, una spicola, che il corpo elimina da solo mentre l’alveolo si rimodella. Non è l’osso “che esce”: se dà fastidio, il dentista la rimuove con una manovra semplice.

Quali sono i segnali che l’osso si sta ritirando

La perdita ossea non fa male. I segnali arrivano dai denti e dalla gengiva, e conviene conoscerli:

• Denti che sembrano più lunghi: la gengiva si abbassa seguendo l’osso e scopre il colletto, a volte la radice.
• Spazi nuovi tra i denti, i cosiddetti “triangoli neri”, o cibo che si incastra dove prima non succedeva.
• Denti che si muovono o che hanno cambiato posizione, incisivi che si aprono a ventaglio.
• Gengive che sanguinano allo spazzolamento o spontaneamente, con alito cattivo persistente.
• Una protesi mobile che non tiene più e ha bisogno di continue ribasature.
• Nella zona di un dente tolto anni prima, una gengiva appiattita o incavata.

Come si misura. In visita il dentista passa una sonda millimetrata tra dente e gengiva, punto per punto: misura la profondità delle tasche e quanto attacco si è perso. Poi servono le radiografie: le endorali per i singoli denti, la panoramica per avere il quadro d’insieme, la TAC cone beam quando bisogna conoscere lo spessore dell’osso in tre dimensioni, per esempio prima di un impianto. In radiografia l’osso perso si vede come una distanza maggiore tra il bordo dell’osso e il colletto del dente, oppure come creste sottili e basse dove i denti non ci sono più.

Si può fermare la perdita ossea? E l’osso ricresce da solo?

Fermarla si può, nella maggior parte dei casi. Recuperare quello che si è perso è un altro discorso.

Fermarla. Se la causa è la parodontite, la terapia parodontale serve a fermare la distruzione: pulizia profonda sotto la gengiva, in alcuni casi chirurgia per eliminare le tasche, poi controlli per tutta la vita, ogni 3-6 mesi nei casi più a rischio e fino a una volta l’anno negli altri. È un percorso definito da linee guida europee, adottate anche in Italia. Se la causa è un dente mancante, la soluzione è sostituirlo, di solito con un impianto. L’impianto non ricrea il legamento del dente e non annulla il rimodellamento dei primi mesi, ma attorno a un impianto integrato e in funzione l’osso tende a restare stabile negli anni, e si evitano gli effetti del vuoto sui denti vicini. Se la causa è una protesi mobile, si valuta il passaggio a una protesi ancorata su impianti. In tutti i casi, smettere di fumare e tenere sotto controllo il diabete aiutano la terapia a tenere.

Ricostruirla. L’osso perduto per parodontite o dopo un’estrazione non ricresce spontaneamente. Si può ricostruire in parte con la chirurgia rigenerativa, con innesti e membrane, e il risultato dipende dalla forma del difetto: le “buche” strette e profonde attorno a una radice si riempiono bene, la perdita uniforme e orizzontale molto meno.

E i rimedi naturali? Su internet si leggono promesse di ricrescita con integratori, collutori e alimenti. Quello che dicono gli studi è più modesto. Chi ha parodontite tende ad avere livelli di vitamina D più bassi, e correggerli ha senso per la salute generale; gli omega-3 aggiunti alla terapia professionale danno un beneficio piccolo, circa mezzo millimetro di attacco in più. Nessun integratore, da solo, fa ricrescere l’osso. Quello che funziona, e costa poco, è pulire bene tra i denti ogni giorno con filo o scovolino, non fumare e presentarsi ai controlli.

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Osso ritirato e impianti: cosa si può fare

“Non ho abbastanza osso per l’impianto”: oggi lo diciamo a meno pazienti rispetto a dieci anni fa. Le strade sono due, e si scelgono sulla TAC.

Mettere l’impianto adattandolo all’osso che c’è. Gli impianti corti, da 6-8 millimetri, negli studi randomizzati, a 1-3 anni, non hanno mostrato differenze di sopravvivenza rispetto a quelli lunghi inseriti dopo una rigenerazione, con meno complicanze chirurgiche; mancano ancora dati solidi a lungo termine. Gli impianti inclinati permettono di sfruttare l’osso dove c’è, evitando il seno mascellare in alto e il nervo in basso: è il principio delle arcate complete su quattro impianti. Nei casi di atrofia estrema del mascellare superiore esistono gli impianti zigomatici, che si ancorano all’osso dello zigomo.

Ricostruire l’osso prima o insieme all’impianto. Quando serve più volume, si usa la rigenerazione ossea guidata con innesti e membrane, oppure il rialzo del seno mascellare nei settori posteriori superiori. Aggiunge costi e, nei casi in due fasi, in genere da quattro a nove mesi di attesa, ma permette di mettere l’impianto nella posizione più adatta al dente da rifare.

Nessuna delle due strade è migliore in assoluto. Dipende da dove manca l’osso, da quanto ne manca e da quale dente va rifatto.

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Prevenire la perdita ossea dopo un’estrazione

Il momento migliore per occuparsi dell’osso è quando il dente viene tolto. Tre cose contano.

La preservazione dell’alveolo. Subito dopo l’estrazione, l’alveolo vuoto viene riempito con un materiale da innesto e coperto con una membrana. Il riassorbimento non si azzera, ma si riduce: rispetto alla guarigione spontanea si conservano in media circa 2 millimetri in più di spessore e 1-1,7 millimetri di altezza. Sembrano pochi, ma spesso sono la differenza tra mettere l’impianto direttamente e dover prima rigenerare.

I tempi dell’impianto. Se l’impianto è previsto, conviene deciderlo prima dell’estrazione. In alcuni casi si inserisce nella stessa seduta (impianto post-estrattivo); in altri si aspetta la guarigione dei tessuti molli, 6-8 settimane, oppure quella dell’osso, 3-4 mesi. Rimandare di anni senza un piano è la scelta che di solito costa di più, in osso e in interventi.

Il ponte o la protesi provvisoria. Se l’impianto non si può fare subito, un provvisorio che non appoggi sulla gengiva evita che i denti vicini si inclinino nello spazio vuoto e protegge il risultato estetico.

A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor la valutazione dell’osso parte dalla visita con sondaggio parodontale e dalle radiografie; quando serve si fa la TAC cone beam in sede. Il piano di cura spiega qual è la causa della perdita, come fermarla e, se desideri un impianto, se si può inserire direttamente o se prima va ricostruito l’osso.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue questi casi nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Se vuoi vedere come si è risolto un caso di grave perdita ossea, puoi leggere la storia di Rodolfo. Per la cura della parodontite trovi i dettagli nella pagina sulla parodontologia a Firenze.

Per una valutazione del tuo caso, contattaci per prenotare una prima visita.

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