Atrofia ossea del mascellare e della mandibola: cos’è e come si mettono gli impianti

Sul referto della panoramica o della TAC compaiono parole come “atrofia”, “ipotrofia”, “rarefazione ossea”. Oppure è il dentista a dirlo, guardando le immagini: l’osso si è consumato. Chi legge vuole sapere due cose: quanto è grave, e se gli impianti si possono mettere comunque. A entrambe si risponde con le misure, che oggi si prendono sulla TAC.

In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi cosa significa atrofia ossea dentale, in cosa differiscono mascellare superiore e mandibola, come si misura sulla TAC, quali gradi esistono e quale soluzione implantare corrisponde a ciascuno.

Cos’è l’atrofia ossea dentale e cosa significa sul referto

L’osso che tiene i denti, l’osso alveolare, esiste in funzione dei denti: quando un dente manca, l’osso attorno comincia a ridursi, e continua per anni. Atrofia ossea dentale è il nome che si dà al risultato di questo processo: una cresta più bassa e più sottile di quella originaria, fino al punto in cui un impianto non ci starebbe più senza accorgimenti. Si parla anche di atrofia alveolare o atrofia della cresta; sui referti radiologici si trovano anche “ipotrofia”, che indica un volume ridotto, e “rarefazione ossea”, che indica una densità ridotta: sono aspetti diversi dello stesso quadro, e possono comparire insieme o separatamente.

Le cause sono quelle della perdita ossea: denti estratti e non sostituiti, parodontite, anni di protesi mobile, traumi, più raramente malattie generali. Il perché l’osso si ritira, quanto se ne perde dopo un’estrazione e come si può fermare sono spiegati nella guida sulla perdita ossea dentale. Qui ci occupiamo del dopo: come si misura l’osso che resta e cosa si può fare con quello.

Mascellare superiore e mandibola: due atrofie diverse

Le due arcate perdono osso in modo diverso, e questo cambia sia i problemi che le soluzioni. Nel mascellare superiore la cresta si riassorbe verso il palato e verso l’alto: l’arcata si restringe e, nei settori posteriori, il seno mascellare, la cavità d’aria sopra i molari, si allarga verso il basso e si mangia l’osso rimasto. Nella mandibola la cresta si riassorbe verso l’esterno e verso il basso: l’arcata si allarga, e nei settori posteriori il nervo alveolare inferiore, che corre dentro l’osso, si ritrova sempre più vicino alla superficie. È il motivo per cui, nelle atrofie gravi, il profilo cambia: il labbro superiore perde sostegno e rientra, mentre il mento sembra sporgere, perché la mandibola si è allargata e il mascellare si è ristretto.

C’è anche una differenza di velocità. In uno studio che ha seguito per 25 anni portatori di protesi totale, la cresta anteriore della mandibola si è abbassata circa quattro volte più di quella del mascellare.

	Mascellare superiore	Mandibola
Direzione del riassorbimento	Verso il palato e verso l’alto: l’arcata si restringe	Verso l’esterno e verso il basso: l’arcata si allarga
Struttura che limita gli impianti	Seno mascellare nei settori posteriori; cavità nasale davanti	Nervo alveolare inferiore e forame mentoniero nei settori posteriori
Qualità dell’osso	Più spugnoso, soprattutto dietro	Più denso e compatto, soprattutto davanti
Velocità	Più lenta	Circa quattro volte più rapida sotto una protesi totale
Cosa si nota	Labbro superiore che rientra, dentiera superiore che perde tenuta	Mento che sporge, dentiera inferiore che “balla”, a volte dolore o formicolio al labbro inferiore, se la protesi preme sul forame mentoniero ormai affiorato in cresta
Soluzioni tipiche nell’atrofia avanzata	Rialzo del seno, impianti inclinati davanti al seno, pterigoidei, zigomatici	Impianti corti, impianti tra i due forami (All-on-4), rigenerazione verticale, sottoperiostei nei casi estremi

Come si misura l’atrofia: la TAC e le classificazioni

La panoramica dà una prima idea, ma è un’immagine piatta: mostra l’altezza, non lo spessore. Per decidere un impianto serve la TAC cone beam, che ricostruisce la cresta in tre dimensioni. Su ogni sezione si leggono tre cose: l’altezza dell’osso disponibile, cioè la distanza tra la cima della cresta e il seno mascellare o il nervo; lo spessore, da guancia a palato o a lingua; e la densità, cioè quanto l’osso è compatto o spugnoso. Da questi tre numeri, e dalla posizione del dente da rifare, nasce il piano.

Per un impianto di misura standard servono indicativamente 6-7 mm di spessore, perché attorno alla vite devono restare almeno 1,5-2 mm di osso per lato, e almeno 10 mm di altezza; nella mandibola posteriore si aggiunge un margine di sicurezza di 2 mm dal nervo alveolare. Sotto queste misure si cambia strategia: impianti più corti o più sottili, inclinati, oppure ricostruzione dell’osso.

Per descrivere la forma della cresta i chirurghi usano da decenni la classificazione di Cawood e Howell, che segue il riassorbimento nel suo ordine naturale:

• Classe I: cresta con i denti.
• Classe II: subito dopo l’estrazione, alveolo in guarigione.
• Classe III: cresta arrotondata, ancora adeguata in altezza e spessore. L’impianto standard ci sta.
• Classe IV: cresta “a lama di coltello”, alta ma troppo sottile. Serve allargarla o usare impianti stretti.
• Classe V: cresta piatta, insufficiente in altezza e in spessore.
• Classe VI: cresta depressa, con perdita anche dell’osso basale, quello che dà forma al viso.

Alla forma si aggiunge la qualità: la classificazione di Lekholm e Zarb distingue quattro gradi di qualità, dall’osso quasi tutto compatto (qualità 1) a quello quasi tutto spugnoso (qualità 4), più frequente nel mascellare posteriore. Conta perché nell’osso di qualità 4 gli impianti sopravvivono meno (circa l’89% negli studi, contro il 96-98% negli altri tipi), e il chirurgo sceglie di conseguenza impianti, superfici e tempi di carico.

Gradi di atrofia e soluzioni implantari

Nessun grado di atrofia, da solo, chiude la porta ai denti fissi, ma a ogni grado corrispondono interventi diversi, con tempi e costi diversi. Questa tabella mette insieme quello che si vede sulla TAC e quello che di solito si fa.

Grado	Cosa si vede sulla TAC	Soluzioni possibili	Approfondimento
Lieve (classe III)	Altezza e spessore sufficienti, al massimo qualche millimetro in meno	Impianti standard; eventuale piccolo innesto nella stessa seduta	Implantologia a Firenze
Moderata in spessore (classe IV)	Cresta alta ma sottile, sotto i 6 mm	Impianti stretti; espansione della cresta (split crest); rigenerazione orizzontale con membrana	Rigenerazione ossea
Moderata in altezza, settori posteriori superiori	Pochi millimetri di osso sotto il seno mascellare	Impianti corti; rialzo del seno per via crestale o laterale; impianti inclinati davanti al seno	Rialzo del seno mascellare
Moderata in altezza, settori posteriori inferiori	Nervo alveolare a meno di 12 mm dalla cresta (10 mm di impianto più 2 mm di margine)	Impianti corti (6-8 mm); impianti inclinati davanti al forame; rigenerazione verticale nei casi selezionati	Impianti corti
Grave, mascellare superiore (classi V-VI)	Cresta piatta, seno molto espanso, poco osso anche davanti	Arcata fissa su impianti inclinati (All-on-4) se davanti c’è osso; impianti pterigoidei dietro; impianti zigomatici, da soli o con impianti anteriori	Impianti zigomatici · Impianti pterigoidei
Grave, mandibola (classi V-VI)	Cresta piatta o depressa, nervo quasi in superficie dietro	Arcata fissa su 4 impianti tra i due forami (All-on-4); rigenerazione verticale; impianti sottoperiostei su misura nei casi estremi	All-on-4 e All-on-6 · Impianti con poco osso

Qualche numero per orientarsi tra le opzioni. Gli impianti corti, negli studi randomizzati a 1-3 anni, non hanno mostrato differenze di sopravvivenza rispetto a quelli lunghi inseriti dopo una ricostruzione, con meno complicanze; una revisione Cochrane, basata però su due soli studi, ha stimato che l’aumento verticale dell’osso nella mandibola posteriore comporta circa cinque volte più complicanze rispetto agli impianti corti.

Le arcate su impianti inclinati hanno dati lunghi: nel mascellare, su oltre mille pazienti seguiti da 5 a 13 anni, gli impianti erano in sede nel 94,7% dei casi; nella mandibola, da 10 a 18 anni, nel 93%. Gli impianti zigomatici, ancorati all’osso dello zigomo, nelle revisioni sistematiche sopravvivono nel 95-96% dei casi a medio-lungo termine, con la sinusite come complicanza più frequente, riportata in una quota di pazienti che varia dal 2% al 14% a seconda degli studi. I pterigoidei, inseriti dietro il seno nell’osso del processo pterigoideo, sopravvivono tra il 91% e il 95,5% dei casi nelle revisioni sistematiche. Gli impianti sottoperiostei su misura, griglie in titanio stampate sulla forma dell’osso residuo, sono la soluzione più recente: i dati pubblicati hanno follow-up medi sotto i due anni e un’esposizione parziale della griglia in circa un caso su quattro, quindi si riservano ai casi in cui le altre strade non sono percorribili.

La scelta non è mai solo una questione di millimetri. Pesano l’età e la salute generale, quanto tempo si è disposti ad aspettare, il numero di interventi accettabili, i costi e il risultato estetico che si vuole ottenere. La ricostruzione dell’osso permette di mettere l’impianto nella posizione ideale per il dente ma aggiunge sedute e mesi; le soluzioni che sfruttano l’osso residuo sono più rapide ma vincolano la posizione degli impianti e il disegno della protesi. Si decide insieme, con la TAC davanti.

La dentiera e l’osso che si consuma

Molti pazienti con atrofia grave hanno una storia simile: una protesi totale portata per vent’anni, che tiene sempre meno e va ribasata sempre più spesso. La dentiera da sola non consuma l’osso. L’osso si riduce perché mancano i denti. La protesi mobile, però, appoggia sulla gengiva e comprime la cresta, e non dà all’osso nessuno stimolo che lo mantenga. Il risultato è il riassorbimento continuo descritto sopra, più veloce nella mandibola, con la protesi inferiore che a un certo punto non trova più niente su cui stare.

Ancorare la protesi a impianti cambia il quadro: gli impianti scaricano le forze della masticazione nell’osso, e negli studi la cresta attorno agli impianti perde meno altezza di quella sotto una dentiera. Nella mandibola bastano due impianti per una protesi mobile ancorata (overdenture), che il consensus di McGill del 2002, poi confermato a York nel 2009, indica come trattamento minimo di prima scelta per chi non ha più denti sotto; quattro impianti permettono una protesi fissa. Per questo, quando una dentiera comincia a perdere tenuta, è il momento di far valutare l’osso con una TAC: il riassorbimento non si ferma da solo e, col tempo, le opzioni si riducono.

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A che età si presenta e perché peggiora

Non c’è un’età. L’atrofia è il prodotto del tempo passato senza denti: un ventenne che ha perso un incisivo per un trauma e lo ha lasciato mancante per dieci anni avrà con ogni probabilità, in quel punto, una cresta sottile; un ottantenne che ha sostituito i denti man mano può avere un osso ottimo. Si vede più spesso negli anziani perché hanno perso i denti prima e li hanno sostituiti meno. I fattori che accelerano il processo sono la parodontite non trattata, la protesi mobile portata per anni, il fumo e, in misura minore, l’osteoporosi e alcuni farmaci. La prevenzione è sostituire i denti mancanti in tempi ragionevoli e, quando si estrae un dente pensando a un impianto, proteggere l’alveolo al momento dell’estrazione. Tutto questo è nella guida sulla perdita ossea dentale.

Atrofia gengivale: cos’è e perché è un’altra cosa

“Atrofia gengivale” non è un termine clinico, ma è il modo in cui molti cercano due situazioni diverse. La prima, e la più frequente, è la recessione gengivale: la gengiva si ritira attorno a un dente e scopre il colletto o la radice, per spazzolamento troppo energico, gengive sottili, parodontite o denti mal posizionati. Riguarda oltre la metà degli adulti, secondo dati statunitensi, e si cura in parodontologia, con innesti di gengiva nei casi indicati: ne parliamo nella guida sulla recessione gengivale. La seconda è il collasso dei tessuti molli sopra una cresta edentula: quando l’osso si riduce, anche la gengiva sopra si appiattisce e si assottiglia, e nelle riabilitazioni con impianti questo va tenuto in conto, perché attorno all’impianto è preferibile avere una fascia di gengiva spessa e aderente. In questo secondo caso l’atrofia gengivale è una conseguenza di quella ossea, e si tratta insieme a quella.

A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor la valutazione dell’atrofia parte dalla TAC cone beam, letta insieme al paziente: dove manca l’osso, quanto, e quali soluzioni restano aperte, con tempi e sedute di ciascuna. Il piano di cura indica la strategia scelta e le alternative scartate, con il perché.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la chirurgia implantare e rigenerativa nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Se vuoi vedere come è stato trattato un caso di atrofia grave, puoi leggere la storia di Rodolfo.

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Fonti

1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17(4):232-236.
2. Atwood DA. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet Dent. 1971;26(3):266-279.
3. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1972;27(2):120-132.
4. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1-21.
5. Goiato MC, et al. Longevity of dental implants in type IV bone: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(9):1108-1116.
6. Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement: a literature review. J Periodontol. 2006;77(12):1933-1943.
7. Spray JR, et al. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000;5(1):119-128.
8. Ravidà A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing clinical and patient-reported outcomes between extra-short (≤6 mm) and longer (≥10 mm) implants. J Clin Periodontol. 2019;46(1):118-142.
9. Esposito M, et al. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD003607.
10. Maló P, et al. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous maxilla: a longitudinal study with 5-13 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):538-549.
11. Maló P, et al. The All-on-4 concept for full-arch rehabilitation of the edentulous mandible: a longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):565-577.
12. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Survival and Complications of Zygomatic Implants: An Updated Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(10):1949-1964.
13. Brennand Roper M, et al. A systematic review of zygomatic implants: survival, complications and patient outcomes. Int J Implant Dent. 2023;9(1):21.
14. Monje A, et al. Critical buccal bone thickness around implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019.
15. Bidra AS, Huynh-Ba G. Implants in the pterygoid region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(8):773-781. Bidra AS, et al. Survival of pterygoid implants: an updated systematic review. 2023.
16. Anitua E, et al. Customized subperiosteal implants for the rehabilitation of atrophic jaws: clinical outcomes. Int J Implant Dent. 2024;10(1):4.
17. Feine JS, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):601-602. Thomason JM, et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients: the York Consensus Statement. Br Dent J. 2009;207(4):185-186.
18. Jepsen S, et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S219-S229.
19. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc. 2003;134(2):220-225.
20. Ministero della Salute. Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia. Settembre 2017, capitolo Implantologia orale.