Perimplantite: come riconoscere un’infezione all’impianto dentale e come si cura

Un impianto messo anni fa, mai un problema, e poi la gengiva attorno comincia a sanguinare quando si passa lo spazzolino. Oppure un gonfiore, un sapore cattivo, un dolore sordo che va e viene. La prima cosa che molti pensano è “lo sto rigettando”. Non è così: quello che succede attorno a un impianto si chiama perimplantite, è un’infezione, e si può trattare: prima la si riconosce, meglio risponde.

In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi i segnali da riconoscere, la differenza tra mucosite e perimplantite, le cause, la diagnosi e le fasi del trattamento. Anche quando l’antibiotico serve e quando no, e come evitare che torni.

Cos’è la perimplantite, e perché non è un rigetto

La definizione ufficiale, fissata nel 2017 dal workshop mondiale sulle malattie parodontali e perimplantari, è questa: la perimplantite è una condizione associata alla placca che colpisce i tessuti attorno a un impianto, con infiammazione della mucosa e perdita progressiva dell’osso che sostiene l’impianto. In pratica è la cugina della parodontite: batteri simili, meccanismo simile, ma attorno a un impianto invece che a un dente. Con una differenza che la rende più insidiosa: attorno all’impianto non c’è il legamento che protegge il dente, e una volta partita la perdita d’osso tende a procedere in modo irregolare e ad accelerare.

Quanto è frequente: in una meta-analisi del 2022 su 57 studi riguardava il 19,5% dei pazienti con impianti e il 12,5% degli impianti, cioè circa uno su cinque e uno su otto. In uno studio svedese su 588 pazienti controllati a nove anni, la forma moderata o grave riguardava il 14,5%. Il rischio cresce con gli anni di funzione.

Perché non è un rigetto. Il rigetto è una reazione del sistema immunitario contro un tessuto estraneo, come in un trapianto d’organo. Il titanio non la provoca: è uno dei materiali più tollerati dal corpo, e le reazioni allergiche sono rare e poco documentate. Quando un impianto si perde succede per due motivi diversi: nelle prime settimane, perché l’osso non si è legato (circa 1-2 impianti su 100: è un fallimento precoce, con cause diverse dalla perimplantite); oppure anni dopo, per la perimplantite. Sono due cose diverse, con cause e cure diverse.

Mucosite perimplantare o perimplantite?

La mucosite è il primo stadio: l’infiammazione è limitata alla gengiva attorno all’impianto, l’osso sotto è intatto. È reversibile: tolta la placca, la gengiva torna sana, anche se può volerci più di tre settimane. È anche molto comune, circa il 43% dei pazienti con impianti ne ha almeno una. Se non viene trattata, in una parte dei casi scende in profondità e diventa perimplantite: in uno studio di cinque anni su pazienti con mucosite, la perimplantite è comparsa nel 44% di chi non faceva i controlli e nel 18% di chi li faceva.

	Impianto sano	Mucosite perimplantare	Perimplantite
Gengiva	Rosa, non sanguina al sondaggio	Rossa, gonfia, sanguina al sondaggio; a volte pus	Sanguina e/o fa pus; tasca più profonda; spesso si ritira
Osso	Stabile	Stabile (solo il rimodellamento del primo anno)	Si perde progressivamente, visibile in radiografia
Reversibile?	—	Sì, con il controllo della placca	Si può fermare; l’osso perso si recupera solo in parte
Cosa si fa	Controlli e igiene periodica	Igiene professionale, istruzioni, correzione della protesi se trattiene placca	Pulizia sotto la gengiva, rivalutazione, chirurgia se non basta

Sintomi: come capire se l’impianto ha un’infezione

La perimplantite raramente fa male nelle fasi iniziali. È il motivo per cui molti arrivano in studio tardi. I segnali da conoscere:

• Sanguinamento della gengiva attorno all’impianto quando si spazzola o si passa il filo, o spontaneo. È il primo segno, e quello che non va ignorato.
• Gengiva rossa, gonfia, lucida, diversa da quella dei denti vicini.
• Pus, che si vede come una goccia biancastra premendo sulla gengiva, oppure solo come cattivo sapore o alito pesante persistente.
• Gengiva che si ritira e lascia vedere il metallo dell’impianto o del moncone sotto la corona.
• Dolore alla pressione o alla masticazione, di solito nelle fasi avanzate.
• Impianto o corona che si muove: a quel punto l’osso perso è molto.

Il momento in cui compaiono i sintomi dice molto. Nelle prime settimane dopo l’inserimento un po’ di gonfiore e fastidio sono normali; un dolore che aumenta dopo il terzo giorno, febbre o pus indicano un’infezione post-operatoria, che è un’altra cosa e va vista subito. Nelle settimane della vite di guarigione, una gengiva arrossata attorno al cilindretto è spesso irritazione da placca o da cibo, e migliora con la pulizia; va comunque mostrata al controllo. La perimplantite vera compare mesi o anni dopo che la corona è in funzione, spesso in persone che hanno smesso di fare i controlli.

Nella maggior parte dei casi non fa male fino alle fasi avanzate. Il dolore non è un indicatore affidabile: lo è il sanguinamento.

Cause e fattori di rischio

La causa è la placca batterica che si accumula attorno all’impianto, sotto la gengiva, dove lo spazzolino non arriva. Tutto il resto sono fattori che la fanno accumulare di più o che rendono i tessuti meno capaci di difendersi. I dati più solidi riguardano questi:

• Una storia di parodontite. Chi ha avuto la parodontite ha un rischio di perimplantite più che doppio (2,2 volte in una meta-analisi) rispetto a chi non l’ha avuta. È il fattore più importante, e il motivo per cui la parodontite va curata e stabilizzata prima di mettere gli impianti.
• Mancati controlli. Nello studio citato sopra, chi non faceva la terapia di mantenimento sviluppava perimplantite nel 44% dei casi contro il 18%.
• Igiene domiciliare insufficiente, e protesi che non si riescono a pulire: in uno studio, tra gli impianti che il paziente non riusciva a pulire con spazzolino e filo il 48% aveva una perimplantite, contro il 4% di quelli accessibili.
• Cemento residuo. Quando la corona è cementata e un po’ di cemento resta sotto la gengiva, i batteri ci si attaccano: in uno studio con endoscopio il cemento in eccesso era presente nell’81% dei casi di malattia, e tolto il cemento i segni sparivano nel 74%.
• Diabete. Aumenta il rischio di circa il 50%; molto di più se la glicemia non è controllata.
• Fumo. Raddoppia il rischio di perdere l’impianto (6,4% contro 3,2% negli studi) e peggiora la mucosite; sul legame diretto con la perimplantite i dati sono meno netti, ma nei fumatori la risposta alle terapie è in genere meno buona.

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Infezione sotto un ponte o una protesi fissa su impianti

Con una corona singola pulire attorno all’impianto è relativamente semplice. Con un ponte su impianti o una protesi di arcata, lo spazio tra la protesi e la gengiva è il punto critico: ci si ferma il cibo, la placca si accumula e la gengiva sotto si infiamma senza che si veda. I segnali sono cattivo odore o sapore che tornano poco dopo aver lavato i denti, sanguinamento quando si passa il filo sotto il ponte, cibo che si incastra sempre nello stesso punto.

Cosa si fa: a casa, pulire ogni giorno sotto la protesi con filo con ago passafilo, scovolini o idropulsore, come indicato dall’igienista. In studio, se la protesi è avvitata si può smontare, pulire a fondo, controllare gli impianti uno per uno e rimontarla; se è cementata è più difficile, e a volte va rifatta con un disegno che lasci spazio alla pulizia. La linea guida europea raccomanda proprio questo: una protesi che non permette l’igiene va modificata prima di qualunque terapia chirurgica, altrimenti il rischio che torni è alto.

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Come si fa la diagnosi

Due strumenti, entrambi semplici. Il sondaggio: una sonda millimetrata passata delicatamente tra gengiva e impianto, in sei punti, per vedere se sanguina, se esce pus e quanto è profonda la tasca. E la radiografia endorale, confrontata con quelle di partenza: una alla consegna della corona e una a fine rimodellamento, circa un anno dopo. Senza il confronto non si può dire se l’osso si è abbassato.

I criteri del 2017 sono precisi. Mucosite: sanguinamento o pus al sondaggio, senza perdita d’osso. Perimplantite: sanguinamento o pus, tasca più profonda rispetto ai controlli precedenti e perdita d’osso in radiografia. Se non ci sono radiografie precedenti, si parla di perimplantite quando c’è sanguinamento o pus, la tasca è di almeno 6 mm e l’osso è sceso di almeno 3 mm dalla parte più alta dell’impianto. Non esiste invece una profondità di sondaggio “normale” valida per tutti gli impianti: dipende da come è stato posizionato e dallo spessore della gengiva, e per questo conta il confronto nel tempo più del numero assoluto.

Come si cura la perimplantite

La linea guida europea del 2023 fissa una sequenza. Conoscerla serve a capire a che punto sei. L’obiettivo di tutte le fasi è lo stesso: togliere i batteri dalla superficie dell’impianto e ricreare le condizioni per tenerla pulita.

Fase	Cosa si fa	Quando	Cosa aspettarsi
1. Terapia non chirurgica	Istruzioni di igiene, controllo dei fattori di rischio, pulizia e correzione della protesi, strumentazione sopra e sotto la gengiva con strumenti dedicati	Sempre il primo passo, per mucosite e perimplantite	In genere risolve la mucosite; nella perimplantite i risultati non sono prevedibili e spesso non basta: si rivaluta dopo 2-3 mesi
2. Chirurgia di accesso o resettiva	Si apre la gengiva, si pulisce e si decontamina la superficie dell’impianto a vista, si rimodella l’osso e la gengiva per eliminare la tasca	Se dopo la fase 1 restano tasche oltre 5 mm, oppure sanguinamento in più di un punto	In uno studio randomizzato a 3 anni: tasche ridotte in media di 2,7 mm e osso stabile; una parte degli impianti resta però con segni di infiammazione
3. Chirurgia rigenerativa	Come la 2, più innesto osseo ed eventuale membrana nel difetto	Quando il difetto osseo è a forma di cratere, profondo almeno 3 mm	Recupera parte dell’osso; a 10 anni in uno studio due impianti su tre erano ancora in sede
4. Rimozione dell’impianto	Si toglie l’impianto, si pulisce e si lascia guarire; dopo 4-6 mesi si valuta se rimetterne uno, con o senza rigenerazione	Impianto mobile, perdita d’osso troppo estesa, posizione che impedisce l’igiene	Spesso si può inserire un nuovo impianto, dopo aver corretto ciò che ha causato il problema
Terapia di supporto	Controlli con sondaggio e igiene professionale	Dopo qualunque trattamento, per sempre	Ogni 3-4 mesi nel primo anno, poi in base al rischio

Sui risultati serve chiarezza. La perimplantite si può fermare, ma è una malattia cronica, come la parodontite: in uno studio su pazienti operati, il trattamento aveva avuto successo nel 79% a un anno e nel 63% a cinque anni, e la revisione Cochrane del 2012 conclude che nessun protocollo si è dimostrato chiaramente superiore agli altri, che la malattia può ripresentarsi e che può servire un nuovo trattamento. L’osso perso si recupera in parte con la rigenerazione, quando il difetto ha la forma giusta; negli altri casi si stabilizza quello che c’è. Prima si interviene, meglio va. Per questo il sanguinamento non va trascurato.

Basta l’antibiotico? E i rimedi naturali?

No, ed è l’errore più frequente. La perimplantite è un’infezione da biofilm, cioè da batteri organizzati in una pellicola attaccata alla superficie ruvida dell’impianto: lì l’antibiotico, per bocca, arriva poco. Senza la rimozione meccanica della placca, l’antibiotico può attenuare i sintomi per un po’, ma il biofilm resta e il problema si ripresenta, con il rischio in più di selezionare batteri resistenti. Le Raccomandazioni del Ministero della Salute lo dicono in modo esplicito: salvo le infezioni acute, gli antibiotici non vanno somministrati senza una precedente terapia meccanica.

La linea guida europea del 2023 va oltre: non raccomanda l’uso di routine degli antibiotici sistemici né in aggiunta alla terapia non chirurgica, né a quella chirurgica, né nella mucosite, e sconsiglia anche quelli applicati localmente in gel. Il motivo è nei dati: in uno studio randomizzato l’antibiotico associato alla chirurgia dava un vantaggio solo per alcuni tipi di superficie implantare, e solo nel primo anno; a tre anni la differenza era sparita. Restano casi selezionati, con tasche molto profonde e pus abbondante, in cui il chirurgo può decidere di usarli: lo decide il clinico, sul singolo paziente. Non prendere un antibiotico avanzato in casa per una gengiva che sanguina attorno a un impianto: maschera il problema e fa perdere tempo.

Stesso discorso per collutori e gel: la clorexidina può aiutare per qualche giorno dopo una seduta di pulizia o un intervento, su indicazione, ma non cura una perimplantite. E per i rimedi naturali (acqua e sale, camomilla, aloe, oli essenziali): possono dare un po’ di sollievo a una gengiva infiammata, non tolgono la placca sotto la gengiva e non fermano la perdita d’osso. Puoi usarli nei giorni in cui aspetti l’appuntamento. Non lo sostituiscono.

Prevenzione: come evitare che compaia, o che torni

Tre cose, e sono le stesse per chi ha impianti sani e per chi ha già avuto una perimplantite.

Pulire ogni giorno anche sotto la gengiva. Spazzolino, manuale o elettrico, con setole morbide, inclinato verso il margine della gengiva; scovolini della misura giusta tra impianto e denti vicini; filo con passafilo sotto i ponti. L’igienista mostra come e con quali strumenti, perché ogni protesi è diversa.

Fare i controlli. Per chi ha impianti sani una seduta di controllo e igiene almeno ogni 5-6 mesi, con sondaggio a ogni visita; chi ha avuto la parodontite o una perimplantite va visto ogni 3-4 mesi, soprattutto nel primo anno dopo il trattamento. Alla consegna della corona e a fine rimodellamento si fanno le radiografie di partenza, da conservare: servono per confrontare i controlli successivi.

Togliere quello che aumenta il rischio. Curare la parodontite prima degli impianti e tenerla stabile dopo; smettere di fumare; tenere il diabete compensato; far correggere una protesi che trattiene cibo. Ognuna di queste cose riduce il rischio.

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A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor i pazienti con impianti seguono un programma di controlli con sondaggio e radiografie periodiche, con frequenza decisa sul rischio individuale. In caso di perimplantite il percorso segue la sequenza descritta sopra: prima la terapia non chirurgica e la rivalutazione, poi, se serve, la chirurgia, eseguita dal Dott. Orlando. Anche chi ha impianti inseriti in un altro studio viene visitato allo stesso modo: radiografia e sondaggio dicono cosa fare.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la parodontologia e l’implantologia nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Il percorso completo è nelle pagine sull’implantologia a Firenze e sulla parodontologia a Firenze.

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