L'intervento pianificato in 3D.
La chirurgia implantare progettata al computer prima dell'intervento: più precisione e approccio mini-invasivo. A Firenze.
Una dima stampata in 3D vincola frese e impianto alla posizione pianificata.
Nei casi adatti si opera senza incisione, con un decorso più semplice.
La tecnologia guida, ma a decidere resta la mano del Dott. Orlando.
La chirurgia computer-guidata (o computer-assistita) permette di decidere posizione, inclinazione e profondità di ogni impianto sulla ricostruzione tridimensionale dell'osso, prima dell'intervento. A Firenze Dental Factor la impiega con il Dott. Paolo Francesco Orlando (Albo Odontoiatri Firenze n. 967), nelle due sedi di Amendola e Dalmazia.
La pianificazione parte dal dente finale e risale alla posizione ideale dell'impianto; una dima chirurgica guida poi le frese durante l'intervento. Su un punto lo studio è chiaro: la tecnologia riduce l'imprecisione, non sostituisce il giudizio del chirurgo.
Tutto parte dall'esame tridimensionale dell'osso (TAC Cone Beam), sul quale viene simulato il posizionamento di ogni impianto, a distanza di sicurezza da nervi e seni mascellari. Quel piano si trasforma in una dima chirurgica, cioè una mascherina che vincola le frese alla posizione, all'angolazione e alla profondità decise al computer.
Nei casi indicati si opera con tecnica flapless, cioè senza incisione né punti di sutura, con un decorso in genere più semplice. Il Dott. Orlando ricorda però che non è sempre indicata: riduce la visibilità diretta dell'osso e richiede gengiva aderente sufficiente, per questo la sceglie solo quando le condizioni la rendono prevedibile.
La chirurgia guidata è predicibile quanto lo sono la diagnosi e la pianificazione che la precedono: nessun sistema azzera del tutto le tolleranze. Per questo lo studio abbina la pianificazione digitale all'esperienza del Dott. Orlando, che verifica e all'occorrenza corregge il piano caso per caso.
L’implantologia computer-guidata è la chirurgia implantare pianificata in tre dimensioni. L’intervento viene progettato al computer sulla ricostruzione tridimensionale dell’osso e dei tessuti del paziente, prima ancora che io entri in sala operatoria. In questo modo la posizione, l’inclinazione e la profondità di ogni impianto non si decidono a occhio durante la chirurgia: si stabiliscono e si verificano in anticipo sullo schermo, fermo restando che l’anatomia va sempre riscontrata durante l’intervento.
È uno dei protocolli avanzati del nostro centro di implantologia a Firenze. Lo introduco subito con la convinzione che guida ogni mia scelta in questo campo: la tecnologia digitale è un ottimo strumento di precisione al servizio della mano e del giudizio clinico, non un loro sostituto. Il navigatore satellitare aiuta a non sbagliare strada, ma alla guida resta sempre il chirurgo.
L’implantologia computer-guidata, chiamata anche chirurgia implantare guidata o navigata, è l’evoluzione digitale del modo di pianificare ed eseguire l’inserimento degli impianti dentali. Nell’implantologia tradizionale il chirurgo può avvalersi anche di esami tridimensionali, ma definisce una parte importante del posizionamento durante l’intervento, in base alla propria esperienza e a ciò che vede una volta aperto il campo operatorio.
Nel flusso digitale il percorso cambia. Tutte le informazioni del paziente (il volume osseo, i rapporti con le strutture anatomiche delicate, la forma della gengiva, il progetto dei denti da realizzare) vengono raccolte, sovrapposte e studiate in un software di pianificazione, dove l’intera chirurgia viene simulata e definita prima del giorno dell’intervento. Ciò che accade in poltrona diventa la messa in opera di un piano già verificato, non un’esplorazione.
Lo dico con chiarezza: “guidata” non vuol dire “automatica”. Significa che la mia decisione clinica la prendo in anticipo, con più dati e più tempo per ragionare. Non che una macchina operi al posto mio.
Il cuore della chirurgia guidata, e il motivo per cui la considero un progresso reale e non una moda, sta in un principio che in gergo si chiama pianificazione protesicamente guidata (in inglese prosthetic-driven o backward planning, cioè progettazione “a ritroso”). Provo a spiegarlo. Nell’implantologia di un tempo si tendeva a inserire l’impianto dove l’osso era più abbondante, per poi costruirci sopra il dente come veniva.
Il rischio era ottenere impianti stabili dal punto di vista biologico ma scomodi da un punto di vista protesico, con denti mal posizionati, difficili da pulire e non sempre naturali. Con la pianificazione protesicamente guidata il ragionamento si rovescia. Si parte dal dente che vogliamo ottenere, dalla sua posizione, dalla sua forma e dal suo rapporto con la gengiva e con l’occlusione, progettati digitalmente con quella che chiamiamo ceratura digitale o Smile Design.
Da lì si torna indietro fino a stabilire la posizione ideale dell’impianto che quel dente dovrà sostenere. L’impianto diventa così il mezzo per arrivare a un risultato protesico già disegnato, e non il punto di partenza casuale. Mette al primo posto la funzione e l’estetica finali, dove a mio parere devono stare, e il paziente può vederlo sullo schermo prima di dare il consenso.
Il piano che porta dal progetto digitale alla chirurgia vera e propria passa da alcuni passaggi ben definiti, e ognuno concorre alla precisione finale:
Da questa pianificazione nasce lo strumento che traduce il progetto in chirurgia, e qui è utile distinguere due strade. La più diffusa è la guida statica, cioè la dima chirurgica (o mascherina): una placca in resina stampata in 3D che appoggia sui denti residui, sulla gengiva o sull’osso e che porta al suo interno delle boccole metalliche, veri e propri fori-guida che vincolano le frese e l’impianto alla posizione, all’angolazione e alla profondità pianificate.
La seconda strada è la navigazione dinamica: qui non si usa una dima ma un sistema di sensori che mostra in tempo reale, su uno schermo, la posizione dello strumento rispetto al progetto, un po’ come un navigatore che aggiorna la rotta istante per istante. Entrambi gli approcci condividono la stessa filosofia: portare in poltrona un progetto già deciso, e ridurre il margine di improvvisazione. La tecnica più adatta al singolo caso viene scelta in sede di valutazione presso le nostre due sedi di Firenze, in zona Amendola e in zona Dalmazia.
Quando la pianificazione lo consente, la chirurgia guidata permette di ricorrere alla tecnica flapless, cioè la chirurgia senza lembo: la dima consente di raggiungere l’osso attraverso un piccolo accesso circolare, senza incidere e scollare la gengiva. Quasi tutti presentano il flapless solo come un vantaggio; io preferisco esporne pregi e limiti in modo bilanciato. I vantaggi, quando la tecnica è indicata, sono concreti: meno traumatismo dei tessuti, in genere meno gonfiore, un decorso post-operatorio più semplice, tempi chirurgici di frequente ridotti e meno fastidio riferito dal paziente.
Ne parlo più a fondo nella pagina sulle tecniche implantari a minor traumatismo per l’osso e nelle nuove tecniche di implantologia. Ci sono però svantaggi che è giusto conoscere. Operando senza aprire, rinuncio alla visione diretta dell’osso: non posso valutarne con gli occhi lo spessore e la qualità come farei a lembo aperto. La tecnica richiede inoltre una quantità adeguata di gengiva aderente (cheratinizzata) e non è indicata in tutte le situazioni.
Per questo, nella mia pratica, il flapless non è un dogma. Lo scelgo quando la pianificazione e i tessuti lo permettono, e non esito a scollare un lembo e a operare a cielo aperto quando la sicurezza o la necessità di ricostruire l’osso lo richiedono.
La precisione è l’argomento con cui la chirurgia guidata viene più spesso pubblicizzata, e anche quello su cui si dicono le cose meno veritiere. Chiariamo un punto: “guidata” non equivale a “errore zero”. Tra il progetto sullo schermo e l’impianto realmente inserito esiste sempre uno scostamento, in genere dell’ordine di circa un millimetro all’ingresso e leggermente maggiore all’apice, con una certa variabilità da caso a caso, oltre a un piccolo scarto di angolazione.
Nasce dalla somma di piccole imprecisioni lungo l’intera catena: l’acquisizione delle immagini, la loro sovrapposizione nel software, la costruzione della dima, la sua stabilità durante l’intervento. La chirurgia guidata riduce questo margine e lo rende più prevedibile rispetto alla tecnica a mano libera, ma non lo annulla. Ed è qui che si colloca la mia posizione.
La tecnologia fornisce dati e vincoli preziosi, ma è il chirurgo a doverli interpretare, a riconoscere quando l’anatomia del singolo paziente si discosta dal previsto e a decidere in tempo reale come comportarsi. Sapere quando fidarsi della guida e quando fidarsi dei propri occhi e delle proprie mani non è una scelta che si possa delegare a un software. Lo dico senza giri di parole: chi promette la perfezione assoluta della macchina sta trascurando le sfumature che distinguono un buon risultato da un compromesso.
La chirurgia guidata dà i suoi vantaggi maggiori in alcune situazioni precise, mentre in altre il beneficio è più contenuto. Trova indicazione elettiva:
Il beneficio è minore, e a volte la tecnica tradizionale resta preferibile, nei casi che richiedono importanti procedure di rigenerazione ossea, dove aprire e vedere direttamente il sito è indispensabile. Lo stesso vale in presenza di anatomie molto variabili e di aperture della bocca limitate, che ostacolano il posizionamento delle dime nei settori posteriori. La scelta della tecnica resta quindi una decisione clinica che prendo caso per caso in sede di valutazione, non una regola applicata a tutti allo stesso modo.
Tra i vantaggi che considero più significativi c’è la sinergia tra chirurgia guidata e carico immediato, cioè la possibilità di avvitare una protesi provvisoria fissa sugli impianti entro 24-48 ore dall’intervento. Con la pianificazione digitale conosco in anticipo la posizione esatta di ogni impianto, quindi il laboratorio odontotecnico può preparare la protesi provvisoria prima dell’intervento, e il paziente può uscire dallo studio con denti fissi in tempi molto brevi.
Va ricordato però che il carico immediato non è indicato in tutti i pazienti. Si esegue soltanto quando l’impianto raggiunge una stabilità primaria adeguata, cioè una tenuta meccanica iniziale nell’osso sufficiente, che misuro con il torque di inserimento (in genere pari o superiore a 30-35 Ncm) e, quando serve, con il valore ISQ (indicativamente pari o superiore a 70).
L’idea di uscire dallo studio con denti fissi in poche ore affascina ogni paziente, com’è comprensibile, ma deve fare i conti con un interlocutore che non legge le pubblicità: la biologia dell’osso. La chirurgia guidata rende il carico immediato più prevedibile, non sempre possibile.
Anche una chirurgia pianificata in 3D non è priva di rischi e di limiti, ed è doveroso elencarli. Il rischio più specifico di questa tecnica è lo scostamento tra pianificazione e realtà. Se la dima non appoggia in modo perfettamente stabile, se le immagini di partenza contenevano imprecisioni o se durante l’intervento emergono differenze anatomiche non previste, la posizione effettiva dell’impianto può discostarsi dal progetto.
Per questo controllo sempre, durante e dopo l’intervento, che quanto realizzato corrisponda al pianificato, e non esito a correggere in corsa la strategia quando i miei occhi e le mie mani mi dicono che la guida va aggiustata. Restano poi tutte le complicanze comuni all’implantologia. Ci sono quelle generiche del post-operatorio, come gonfiore, ematoma (accumulo di sangue) o infezione, in genere transitorie.
E ci sono quelle specifiche, come la mancata osteointegrazione (il fallimento precoce, un’evenienza poco frequente) o, a distanza di anni, la perimplantite (l’infezione dei tessuti attorno all’impianto), una condizione tutt’altro che rara che può interessare una quota non piccola dei pazienti. A bilanciare il quadro va ricordato che l’implantologia moderna presenta percentuali di sopravvivenza superiori al 95% a 10 anni, e che l’osteointegrazione, cioè la saldatura biologica tra osso e titanio, richiede in media da 2 a 6 mesi. Sono tempi biologici che rispetto sempre, perché un risultato stabile a distanza di anni vale più di qualche settimana risparmiata.
Sui costi preferisco la trasparenza delle voci alla suggestione delle cifre isolate. Il preventivo di un intervento di implantologia computer-guidata si compone di più elementi: la diagnostica tridimensionale (CBCT e scansione intraorale), la pianificazione digitale e la realizzazione dell’eventuale dima chirurgica, l’onorario dell’equipe, la componentistica implantare e protesica, il laboratorio odontotecnico, l’eventuale sedazione cosciente e i controlli post-operatori.
Il costo complessivo cambia in base al numero di impianti, alla qualità e alla quantità dell’osso, all’eventuale necessità di procedure rigenerative, al tipo di protesi e ai materiali scelti. Il preventivo, sempre scritto e discusso voce per voce, lo formulo soltanto dopo la valutazione con diagnostica 3D. Per capire meglio le variabili che lo determinano rimando alla pagina dedicata su da cosa dipende il costo di un impianto.
A questo punto è giusto dichiarare come impiego personalmente questa tecnica. Pianifico in tre dimensioni ogni intervento che presenti una qualsiasi complessità, perché conoscere in anticipo l’anatomia del singolo paziente mi dà modo di operare con più serenità e sicurezza, e di condividere con il paziente, sullo schermo, il progetto del suo trattamento prima di eseguirlo.
Considero però la chirurgia guidata uno strumento, non un fine. La scelgo quando aggiunge precisione e prevedibilità reali, e la metto da parte quando la situazione clinica richiede la visione a cielo aperto, per esempio davanti a una rigenerazione ossea impegnativa o a un’anatomia da valutare direttamente. Allo stesso modo riservo il flapless e il carico immediato ai casi che ne hanno davvero indicazione, senza trasformarli in una promessa uguale per tutti. La mia posizione resta quella con cui ho aperto questa pagina: tecnologia al servizio della mano, mai al suo posto.
Se stai valutando un intervento di implantologia computer-guidata, il mio consiglio è di scegliere il professionista prima ancora della tecnologia, perché è la mano che interpreta i dati a fare la differenza. Verifica sempre le credenziali dell’odontoiatra: l’iscrizione all’Albo degli Odontoiatri (nel mio caso l’Albo di Firenze, numero 967), la formazione post-laurea in chirurgia orale e implantologia, l’appartenenza a società scientifiche di riferimento.
Diffida di chi promette la perfezione della macchina, il sorriso in poche ore per chiunque, l’assenza totale di rischi: la chirurgia guidata è un ottimo strumento proprio perché maneggiata da chi ne conosce anche i limiti. Ricorda infine che un impianto si inserisce in un’ora, ma si mantiene in una vita. L’igiene domiciliare, i richiami periodici e il contatto con lo studio, anche fuori dai controlli programmati, sono parte integrante della terapia.
Se vuoi capire se il tuo caso può beneficiare della chirurgia computer-guidata, il primo passo è una valutazione con diagnostica 3D presso una delle nostre due sedi di Firenze, Amendola e Dalmazia. Puoi anche consultare i nostri casi clinici documentati.
Scritto e revisionato dal Dott. Paolo Francesco Orlando · Albo Odontoiatri Firenze n. 967 (verifica) Ultima revisione: Come scriviamo i contenuti
Le informazioni hanno scopo divulgativo e non sostituiscono la visita odontoiatrica. Il piano di cura e il preventivo sono definiti solo dopo visita e diagnosi.
Risposte chiare alle domande che riceviamo più spesso, senza giri di parole. Se non trovi la tua, chiedici direttamente.
È la chirurgia implantare pianificata in tre dimensioni: l’intervento viene interamente progettato al computer, sulla ricostruzione 3D dell’osso e dei tessuti ottenuta dalla TAC cone beam (CBCT) e dallo scanner intraorale, prima ancora di entrare in sala operatoria. La posizione, l’inclinazione e la profondità di ogni impianto vengono decise e verificate in anticipo su uno schermo, cosicché la chirurgia diventi la messa in opera di un piano già controllato e non un’esplorazione. “Guidata”, va precisato, non significa “automatica”: la decisione clinica viene presa prima, con più dati, ma resta del chirurgo.
Sì, rende il posizionamento più prevedibile e riduce il margine di errore rispetto alla tecnica a mano libera, ma è corretto chiarire che non equivale a “errore zero”. Tra il progetto sullo schermo e l’impianto realmente inserito esiste sempre un piccolo scostamento, generalmente contenuto entro pochi decimi di millimetro fino a circa un millimetro e a pochi gradi, che deriva dalla somma di lievi imprecisioni lungo tutta la catena: acquisizione delle immagini, sovrapposizione nel software, costruzione della dima e sua stabilità durante l’intervento. La tecnologia riduce e rende più prevedibile questo margine, non lo annulla.
Quando la pianificazione lo consente si può ricorrere alla tecnica flapless, cioè senza incidere e scollare la gengiva, con in genere meno gonfiore e un decorso più semplice; ma non è indicata in tutti i casi, perché richiede gengiva aderente adeguata e rinuncia alla visione diretta dell’osso. L’intervento si esegue comunque in anestesia locale, con la possibilità di associare la sedazione cosciente, ed è privo di dolore mentre si opera. Il dolore post-operatorio, di entità moderata, risponde ai comuni analgesici ed è di norma limitato ai primi 2-3 giorni.
No, ed è giusto dirlo. Offre i vantaggi maggiori nei pazienti con poco osso, nelle riabilitazioni full-arch a carico immediato come l’All-on-4 e nei pazienti fragili o ansiosi. Il beneficio è invece minore, e la tecnica tradizionale può restare preferibile, nei casi che richiedono importanti procedure di rigenerazione ossea, dove aprire e vedere direttamente il sito è indispensabile, o in presenza di anatomie molto variabili e di aperture della bocca limitate. La scelta della tecnica resta sempre una decisione clinica che prendo caso per caso in sede di valutazione.
La dima chirurgica, o mascherina, è lo strumento che traduce il progetto digitale in chirurgia nella cosiddetta guida statica: una placca in resina stampata in 3D che appoggia sui denti residui, sulla gengiva o sull’osso e che porta al suo interno delle boccole metalliche, veri e propri fori-guida che vincolano le frese e l’impianto esattamente alla posizione, all’angolazione e alla profondità pianificate. Esiste anche un’alternativa senza dima, la navigazione dinamica, in cui un sistema di sensori mostra in tempo reale su uno schermo la posizione dello strumento rispetto al progetto, come un navigatore che aggiorna la rotta.
Perché il cuore della chirurgia guidata è la pianificazione protesicamente guidata (in inglese backward planning, cioè progettazione “a ritroso”). Anziché inserire l’impianto dove l’osso è più abbondante e costruirci sopra il dente come viene, si parte dal dente che vogliamo ottenere, con la sua posizione, la sua forma e il suo rapporto con l’occlusione, progettato digitalmente con la ceratura digitale o Smile Design; da lì si torna indietro fino a stabilire la posizione ideale dell’impianto. In questo modo l’impianto diventa il mezzo per arrivare a un risultato protesico già disegnato, e il paziente può vederlo sullo schermo prima di dare il consenso.
Quasi tutti i pazienti candidabili a un impianto possono beneficiarne, ma non è indicata indistintamente. Richiede una diagnostica 3D di partenza accurata, e in alcune situazioni offre un vantaggio limitato: penso ai casi con importanti necessità di rigenerazione ossea, alle anatomie molto variabili o alle aperture della bocca ridotte che ostacolano il posizionamento delle dime nei settori posteriori. Come per ogni intervento implantare, inoltre, la bocca va prima messa in salute: non si inseriscono impianti in presenza di parodontite non trattata. L’idoneità si stabilisce alla prima visita, valutando anche le aspettative del paziente.
In alcuni casi sì, grazie alla sinergia con il carico immediato: conoscendo in anticipo la posizione esatta degli impianti, il laboratorio può preparare la protesi provvisoria fissa già prima dell’intervento, così da avvitarla entro 24-48 ore. Ma il carico immediato non è per tutti: si esegue solo quando l’impianto raggiunge una stabilità primaria adeguata, che misuro con il torque di inserimento (in genere pari o superiore a 30-35 Ncm) ed eventualmente con il valore ISQ (indicativamente pari o superiore a 70). La chirurgia guidata rende i denti fissi in tempi brevi più prevedibili, non sempre possibili: la biologia dell’osso ha tempi che non legge le pubblicità.
Il rischio più specifico è lo scostamento tra pianificazione e realtà, se la dima non appoggia in modo stabile o se emergono differenze anatomiche non previste; per questo controllo sempre durante e dopo l’intervento che il realizzato corrisponda al pianificato. Restano poi le complicanze comuni dell’implantologia: quelle generiche del post-operatorio (gonfiore, ematoma, infezione), in genere transitorie; e quelle specifiche, come la mancata osteointegrazione, ovvero il fallimento precoce che interessa circa 1-2 impianti su 100, o a distanza di anni la perimplantite, l’infezione dei tessuti attorno all’impianto, che può interessare fino a circa un paziente su cinque. A bilanciare, la sopravvivenza implantare è superiore al 95% a 10 anni.
Sì. La TAC cone beam (CBCT), una tomografia tridimensionale a bassa emissione, è il punto di partenza indispensabile: mi restituisce millimetro per millimetro il volume osseo disponibile, la sua densità e i rapporti con le strutture da rispettare, come il nervo alveolare inferiore e il seno mascellare. È la mappa anatomica del singolo paziente e nessun intervento guidato può nascere senza di essa. Alla CBCT si affianca la scansione intraorale, che rileva la forma di denti e gengive senza le impronte tradizionali; i due esami vengono poi sovrapposti nel software di pianificazione.
Il preventivo si compone di più voci: la diagnostica 3D (CBCT e scansione intraorale), la pianificazione digitale e l’eventuale dima chirurgica, l’onorario dell’equipe, la componentistica implantare e protesica, il laboratorio odontotecnico, l’eventuale sedazione cosciente e i controlli post-operatori. Il costo varia in base al numero di impianti, alla qualità e quantità dell’osso, all’eventuale necessità di procedure rigenerative, al tipo di protesi e ai materiali. Il preventivo, sempre scritto e discusso voce per voce, viene formulato solo dopo la valutazione con diagnostica 3D. Per le variabili che lo determinano rimando alla pagina sul costo di un impianto.
No, ed è il punto per me più importante. Il software fornisce dati e vincoli straordinari, ma è il chirurgo a doverli interpretare, a riconoscere quando l’anatomia del singolo paziente si discosta dal previsto e a decidere in tempo reale come comportarsi. Il giudizio clinico, sapere quando fidarsi della guida e quando dei propri occhi e delle proprie mani, non è delegabile a una macchina. La mia posizione è semplice: tecnologia al servizio della mano, mai al suo posto. Il navigatore satellitare aiuta a non sbagliare strada, ma alla guida resta sempre il chirurgo.
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