Rigenerazione ossea e innesto osseo per gli impianti: come funziona

“Non c’è abbastanza osso per l’impianto.” Chi se lo sente dire di solito ha già in mente due domande: si può rimediare, e quanto costa. Alla prima, nella maggior parte dei casi, la risposta è sì: con un innesto o con un impianto adatto all’osso che c’è. Alla seconda si risponde solo guardando la TAC, perché il prezzo dipende da quanto osso manca e da dove.

In questa guida, rivista dal Dott. Paolo Francesco Orlando, odontoiatra specialista in Chirurgia Odontostomatologica (Albo degli Odontoiatri di Firenze n. 967), trovi quando serve ricostruire l’osso e quando si può evitare, le tecniche e i materiali con pro e contro, cosa si sente, quanto si aspetta prima dell’impianto, le fasce di prezzo e i rischi.

L’osso dentale si rigenera da solo?

In parte sì, in parte no. Il buco lasciato dal dente, l’alveolo, si riempie di osso nuovo da solo: in 4-6 settimane la gengiva si chiude e in 3-4 mesi la cavità è ossificata. Quello che non torna è il volume. Le pareti dell’alveolo, soprattutto quella esterna verso la guancia, si abbassano e si assottigliano: in media, nei sei mesi dopo l’estrazione, la cresta perde circa 3,8 millimetri di spessore e 1,2 di altezza, e il processo continua, più lento, negli anni. È il motivo per cui chi ha perso un dente anni prima spesso scopre di avere una cresta troppo sottile per l’impianto.

Non esistono integratori o rimedi che facciano ricrescere l’osso perduto. Quello che si può fare è guidare la guarigione: riempire l’alveolo al momento dell’estrazione per limitare il riassorbimento, oppure, se il volume è già andato, ricostruirlo con un innesto. Questo intervento si chiama rigenerazione ossea.

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Quando serve la rigenerazione ossea, e quando si può evitare

Un impianto ha bisogno di osso attorno a sé, in spessore e in altezza, con un margine di sicurezza rispetto a nervi e seno mascellare. La TAC cone beam misura esattamente quanto ce n’è. Le situazioni in cui si ricostruisce sono quattro:

• cresta troppo sottile (difetto orizzontale): l’osso c’è in altezza ma non in spessore, e l’impianto resterebbe scoperto da un lato;
• cresta troppo bassa (difetto verticale): il caso più impegnativo, frequente dopo parodontite o vecchi impianti falliti;
• alveolo appena svuotato, quando si prevede un impianto ma non si può inserirlo subito;
• seno mascellare basso nei settori posteriori superiori, dove sopra i molari resta poca altezza di osso.

La rigenerazione non è l’unica strada. Gli impianti corti (6 mm o poco più) hanno mostrato negli studi randomizzati, a 1-3 anni, la stessa sopravvivenza di quelli lunghi inseriti dopo un aumento osseo, con meno complicanze; una revisione Cochrane del 2009 ha stimato, nelle mandibole posteriori atrofiche, un rischio di complicanze circa cinque volte più alto con l’aumento verticale rispetto agli impianti corti. Gli impianti inclinati permettono di aggirare il seno mascellare e il nervo; nelle atrofie estreme del mascellare ci sono gli impianti zigomatici. La scelta dipende da tre fattori: dove manca l’osso, quale dente va rifatto, quanto pesa la posizione dell’impianto sul risultato estetico.

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Le tecniche di rigenerazione ossea

Tutte si basano sullo stesso principio: si mette del materiale osseo dove manca, lo si tiene fermo e lo si protegge dalla gengiva con una membrana, così che le cellule dell’osso abbiano il tempo di colonizzarlo e sostituirlo. Cambiano estensione, materiali e tempi.

Tecnica	Quando si usa	Impianto nella stessa seduta?	Attesa prima dell’impianto
Preservazione dell’alveolo	Subito dopo l’estrazione, per limitare il riassorbimento; conserva circa 2 mm di spessore e 1-1,7 mm di altezza in più rispetto alla guarigione spontanea	No (altrimenti si fa l’impianto post-estrattivo)	3-6 mesi
Rigenerazione guidata orizzontale (GBR), particolato + membrana riassorbibile	Cresta sottile; recupera in media 3-4 mm di spessore	Spesso sì, se l’impianto è stabile nell’osso residuo	0 oppure 4-6 mesi
Rigenerazione guidata verticale, membrana non riassorbibile rinforzata in titanio o griglia in titanio	Cresta bassa; recupera in media circa 4 mm di altezza	Di solito no	6-9 mesi, poi si rimuove la membrana
Innesto a blocco (osso del paziente o di banca, fissato con viti)	Difetti estesi, in spessore o altezza	No	4-6 mesi
Split crest (espansione della cresta)	Cresta sottile ma alta, con osso spugnoso tra le due pareti (tipico del mascellare superiore): si divide e si allarga	Sì	0
Rialzo del seno per via crestale (piccolo rialzo)	Settori posteriori superiori con qualche millimetro di osso in meno	Sì	0
Rialzo del seno per via laterale (grande rialzo)	Settori posteriori superiori con osso molto ridotto	Solo se l’osso residuo permette di fissare l’impianto	0 oppure 6-9 mesi

I millimetri recuperati sono medie da revisioni sistematiche: la rigenerazione orizzontale guadagna in media 3-4 mm di spessore, quella verticale circa 4 mm di altezza. Per il rialzo del seno i numeri sono diversi: in una revisione del 2008 gli impianti inseriti con rialzo laterale sopravvivevano nel 90% dei casi a tre anni, e in oltre il 98% con impianti a superficie ruvida e una membrana sulla finestra.

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Innesto osseo: i materiali e le differenze

“Innesto osseo”, “impianto osseo”, “trapianto di osso”: sono modi diversi di chiamare la stessa cosa, il materiale che si mette dove manca l’osso. Nessuno ricresce da solo e nessuno resta lì così com’è: tutti fanno da impalcatura, e nei mesi successivi l’osso del paziente li attraversa e li sostituisce, in misura diversa a seconda del materiale. Le quattro famiglie:

Materiale	Origine	Pro	Contro
Autologo	Osso del paziente, prelevato in bocca (mento, ramo mandibolare) o, per grandi volumi, dall’anca	Contiene cellule vive e fattori di crescita; si integra in fretta; è il riferimento storico	Serve un secondo sito chirurgico, con il suo fastidio; quantità limitata; tende a riassorbirsi in parte
Omologo (allogenico)	Osso umano da donatore, trattato e certificato da banche dei tessuti	Nessun prelievo; disponibile anche in blocchi	Integrazione più lenta dell’autologo; qualche paziente lo rifiuta per motivi personali
Eterologo (xenogenico)	Minerale osseo di origine animale, in genere bovina o suina, privato di ogni componente organica	Tra i più usati e studiati; si riassorbe molto lentamente e aiuta a mantenere il volume nel tempo	Resta in parte come “impalcatura” permanente; origine animale non accettata da tutti
Sintetico (alloplastico)	Prodotto in laboratorio: fosfati di calcio, idrossiapatite, biovetri	Nessuna origine biologica; quantità illimitata; composizione controllata	Negli studi tende a riempire i difetti meno completamente degli altri; spesso si usa in miscela

Una revisione sistematica ha confrontato i materiali nei difetti orizzontali: il guadagno medio è stato di circa 3,7 mm, con il sintetico da solo intorno a 2,2 mm e le miscele fino a 4,5 mm; la quota di difetti attorno all’impianto riempiti completamente andava dal 51% con il solo sintetico all’86% con l’eterologo, con differenze tra materiali che nelle analisi non risultano statisticamente significative. Per questo in pratica si usano spesso miscele: osso del paziente raccolto durante l’intervento, che porta le cellule, più materiale eterologo o sintetico, che dà volume e stabilità. La scelta dipende dal tipo di difetto, dal volume da ricostruire e dalle preferenze del paziente.

Pro e contro dell’innesto osseo: cosa dicono i dati

Le “opinioni” sull’innesto osseo si riducono a due domande: funziona, e quanto spesso va male. Ecco cosa dicono gli studi. In una casistica su oltre 450 innesti autologhi, il 95,6% è riuscito e il 4,4% è andato perso; gli impianti inseriti dopo sono sopravvissuti nel 99,6% dei casi a due anni. Nelle rigenerazioni con membrana, le complicanze dei tessuti molli (la gengiva che si apre e scopre la membrana, un’infezione) riguardano circa il 17% dei casi, con la stessa frequenza per membrane riassorbibili e non riassorbibili; quando la membrana resta coperta il guadagno di osso è nettamente maggiore.

I contro sono tre: un intervento in più, con il suo decorso; un’attesa che può arrivare a diversi mesi; e un risultato che, nei difetti verticali, non è sempre quello sperato, tanto che in quei casi gli impianti corti sono spesso l’alternativa più semplice. I pro: poter mettere l’impianto nella posizione giusta per il dente, con osso attorno su tutti i lati, condizione che aiuta a mantenerlo stabile negli anni; e, nei settori anteriori, un profilo di gengiva che non sembra “scavato”.

Come si svolge l’intervento e fa male?

Si fa in anestesia locale, come un’estrazione. Il chirurgo apre la gengiva, pulisce l’osso, posiziona il materiale da innesto, lo copre con la membrana e richiude con punti che restano in genere 10-14 giorni. Per un piccolo innesto servono di solito 45-60 minuti; per una rigenerazione estesa o un rialzo del seno si va oltre l’ora e mezza. Chi ha molta paura, o deve affrontare un intervento lungo, può chiedere la sedazione cosciente.

Il dopo somiglia a quello di un’estrazione un po’ impegnativa. In uno studio che ha misurato il dolore dopo impianti con rigenerazione, il picco è arrivato 5-6 ore dopo l’intervento, con un valore medio di 25 su una scala da 0 a 100, cioè lieve-moderato; il gonfiore invece ha il massimo il giorno dopo e si riduce nel giro di 4-6 giorni. Dopo un rialzo del seno per via laterale il gonfiore può arrivare sotto l’occhio e il fastidio durare qualche giorno in più. Si gestisce con l’antidolorifico e, se prescritto, l’antibiotico; ghiaccio nelle prime 24 ore, cibi morbidi e freddi per qualche giorno, niente fumo. Dopo un rialzo del seno, per due settimane niente starnuti a bocca chiusa, niente soffiarsi il naso con forza, niente aerei e immersioni.

Chiama lo studio se il dolore aumenta dopo il terzo giorno, se compaiono febbre o pus, se la gengiva si apre e si vede la membrana, o se dopo un rialzo del seno esce sangue o liquido dal naso.

Tempi: impianto nella stessa seduta o dopo?

Quando l’osso residuo basta a tenere fermo l’impianto, innesto e impianto si fanno insieme: il materiale va a riempire la parte scoperta della vite e guarisce con lei. È il caso più frequente nelle rigenerazioni orizzontali e nei rialzi del seno per via crestale, e permette di risparmiare un intervento e mesi di attesa. Quando l’osso è troppo poco, prima si ricostruisce e poi si aspetta: in genere 3-6 mesi per una preservazione dell’alveolo, 4-6 per un innesto in particolato o un blocco, 6-9 per una rigenerazione verticale con membrana non riassorbibile o un grande rialzo del seno. Sono tempi indicativi: li decide il controllo radiografico. Al controllo con la TAC si vede se il volume è sufficiente e si programma l’impianto. Dall’impianto al dente definitivo passano poi altri 2-4 mesi, come per qualsiasi impianto.

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Quanto costa la rigenerazione ossea

Le cifre sotto sono fasce indicative del mercato privato in Italia, per singola procedura e senza l’impianto, che ha un prezzo a parte. Il tariffario di riferimento usato in ambito medico-legale indica, come valori medi nazionali, circa 575 € per un innesto di materiale biocompatibile, 690 € per un innesto autologo, 535 € per un piccolo rialzo del seno e 1.145 € per un grande rialzo; i preventivi reali variano attorno a questi valori in base all’estensione del difetto, al materiale e alla membrana.

Procedura	Cosa comprende di solito	Fascia indicativa
Preservazione dell’alveolo	Materiale da innesto e membrana al momento dell’estrazione	500-1.000 €
Rigenerazione orizzontale localizzata	Particolato e membrana riassorbibile, in genere insieme all’impianto	500-1.500 €
Rigenerazione verticale o difetto esteso	Membrana rinforzata o griglia, viti, seconda seduta per rimuoverla	1.500-2.500 €
Innesto a blocco	Prelievo o blocco di banca, viti di fissaggio	1.500-2.500 €
Rialzo del seno per via crestale (piccolo)	Eseguito nella stessa seduta dell’impianto	500-900 €
Rialzo del seno per via laterale (grande)	Finestra ossea, innesto, membrana; spesso in due fasi	1.000-2.500 €

Cosa fa salire il prezzo: l’estensione del difetto, il numero di sedute, l’uso di membrane non riassorbibili o griglie in titanio, un prelievo di osso del paziente, la sedazione. Il costo dell’impianto e della corona si aggiunge: le fasce sono nella guida su quanto costa un impianto dentale; le voci del preventivo a Firenze nella pagina sul costo dell’impianto dentale a Firenze. Come tutte le spese odontoiatriche con finalità di cura, anche la rigenerazione è detraibile al 19% oltre la franchigia, con pagamento tracciabile.

Rischi, complicanze e controindicazioni

La complicanza più frequente è la gengiva che si apre sopra l’innesto nelle prime settimane, scoprendo la membrana: succede in un caso su sei, e quando succede si perde una parte del volume rigenerato. Più rare l’infezione dell’innesto e la perdita completa del materiale, che negli innesti autologhi riguarda circa il 4% dei casi. Nel rialzo del seno per via laterale la complicanza tipica è la perforazione della membrana del seno, riportata in una quota di interventi che varia molto da studio a studio: se viene riparata durante l’intervento, la sopravvivenza degli impianti non cambia.

Alcune condizioni aumentano i rischi e vanno dichiarate alla visita:

• Fumo. In uno studio su innesti a blocco e rialzi del seno, i fumatori con innesto a blocco hanno avuto complicanze nel 50% dei casi contro il 23% dei non fumatori, e complicanze gravi in un caso su tre contro meno di uno su dieci. Chi fuma deve smettere almeno nel periodo dell’intervento e della guarigione.
• Diabete non compensato. Aumenta il rischio di fallimento degli impianti (circa 1,8 volte negli studi) e rallenta la guarigione; con il diabete ben controllato si opera normalmente.
• Farmaci per l’osso (bifosfonati, denosumab) e terapie oncologiche: in rari casi possono dare problemi di guarigione dell’osso (osteonecrosi); la decisione si prende insieme al medico che li prescrive, e non vanno mai sospesi di propria iniziativa.
• Parodontite attiva e igiene scarsa: vanno curate prima, altrimenti l’innesto si infetta.
• Radioterapia alla testa e al collo, malattie della coagulazione, immunodepressione: si valutano caso per caso con lo specialista.

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A chi rivolgersi a Firenze

Nelle cliniche Dental Factor la decisione tra rigenerare l’osso e usare impianti adattati all’osso disponibile si prende sulla TAC cone beam, partendo dal dente che si vuole ottenere. Nel piano di cura sono indicati tecnica, materiale per categoria, numero di sedute, tempi di attesa e le voci separate dell’impianto e della corona.

Il Dott. Paolo Francesco Orlando segue la chirurgia rigenerativa e implantare nelle due sedi fiorentine: Viale Giovanni Amendola 32A (Firenze Sud) e Via Mario Sbrilli 4/6, zona Piazza Dalmazia (Firenze Nord). Il percorso completo è nella pagina sull’implantologia a Firenze.

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